一、臨床與流行病學(xué)
（一）病原
? ? ? ?HBV基因組長(zhǎng)約32kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強(qiáng)。但65℃10小時(shí)、煮沸10分鐘或壓力蒸汽均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏對(duì)HBV也有較好的滅活效果。
? ? ? ?HBV已發(fā)現(xiàn)有A～I(xiàn)共9個(gè)基因型，在我國(guó)以C型和B型為主。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。
（二）引起的疾病和診斷
? ? ? ?乙肝是由HBV引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的一種傳染病。潛伏期40～180天，一般60～90天。乙肝的病程遷延，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?、肝硬化及肝癌，是威脅人群健康的嚴(yán)重傳染病。
? ? ? ?乙肝的臨床表現(xiàn)是多樣化的。急性乙肝臨床上可出現(xiàn)厭油、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣癥狀，如關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、血管性水腫、皮疹等，一些病人可有黃疸。如病程超過(guò)6個(gè)月則為慢性乙肝，其中慢性遷延性肝炎臨床癥狀輕，無(wú)黃疽或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。肝功能損害輕，多表現(xiàn)為單項(xiàng)GPT波動(dòng)、麝濁及血漿蛋白質(zhì)無(wú)明顯異常，一般無(wú)肝外表現(xiàn)。慢性活動(dòng)性肝炎臨床癥狀較重、持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，體征明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疽。肝大、質(zhì)地中等硬，多數(shù)脾大。肝功能損害顯著，GPT持續(xù)或反復(fù)升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，AG比例降低或倒置。部分無(wú)黃疸者及非典型者癥狀輕，病史短，但具有慢性肝病體征及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經(jīng)肝組織病理檢查證實(shí)為慢性活動(dòng)性肝炎。
（三）流行特征
? ? ? ?HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。
? ? ? ?2006年全國(guó)乙肝流行病學(xué)調(diào)查表明
? ? ? ?我國(guó)1～59歲一般人群 HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙肝患者約2000萬(wàn)例。
? ? ? ?HBV是血源傳播性疾病。主要經(jīng)血(如不安全注射等)母嬰及性接觸傳播。
? ? ? ?經(jīng)破損的皮膚黏膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。母嬰傳播主要發(fā)生在圍生期。多為在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播。
? ? ? ?HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸。如同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等)傳播。
二、制品種類
? ? ? ?我國(guó)目前使用的均為基因重組HepB，國(guó)產(chǎn)的有啤酒酵母、CHO細(xì)胞和漢遜酵母3種乙肝疫苗；進(jìn)口的有GSK生產(chǎn)的安在時(shí)(釀酒酵母)和瑞士博爾納公司生產(chǎn)的益可欣(漢酵酵母)重組HepB。
三、儲(chǔ)存和運(yùn)輸與有效期
? ? ? ?HepB應(yīng)在2～8℃避光保存和運(yùn)輸，有效期為2年。HepB不能凍結(jié)，凍結(jié)會(huì)破壞疫效果。
? ? ? ?大多數(shù)HepB對(duì)熱相對(duì)穩(wěn)定。但儲(chǔ)存溫度在20-26℃1年以上；37℃2~6個(gè)月,45℃1周等條件下，疫苗效價(jià)會(huì)降低。
四、規(guī)格、劑量和用法
（一）規(guī)格
? ? ? ?在我國(guó)注冊(cè)的HepB有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口產(chǎn)品。
? ? ? ?國(guó)產(chǎn)疫苗有啤酒酵母重組乙肝疫苗、中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞重組乙肝疫苗、漢遜酵母乙肝疫苗3種。啤酒酵母重組乙肝疫苗有每支1.0ml和0.5m兩種規(guī)格，分別含 HBsAg10μg和5μg；深圳康泰生物制品股份有限公司于2010年研制生產(chǎn)出每支10ml含 Hbsag60g的啤酒酵母重組乙肝疫苗；CHO細(xì)胞乙肝疫苗每支1ml，分別含 HBsAg10μg或20μg；漢遜酵母乙肝疫苗每支0.5ml,含HBsAg10μg。
? ? ? ?進(jìn)口HepB有安在時(shí)和益可欣，均有每支0.5ml和1.0ml兩種規(guī)格，分別含HBsAg10μg和20μg。
（二）劑量和用法
? ? ? ?接種部位推薦在股部外側(cè)(＜2歲兒童)或三角肌(較大兒童和成人)肌內(nèi)注射。
? ? ? ?1. 啤酒酵母HepB新生兒和＜19歲青少年，每次注射劑量為0.5ml(含 HBsAg5μg)。對(duì)乙肝疫苗常規(guī)免疫無(wú)應(yīng)答的16歲及以上年齡的HBV易感者，接種1次注射劑量為1.0ml(含HBsAg 60μg)。
? ? ? ?2. CHO HepB ≤15歲兒童，每次注射劑量1ml(含HBsAg 10μg)；＞15歲青少年與成人，每次注射劑量lml(含HBsAg20μg)，均需注射3次。
? ? ? ?3. 漢遜酵母HepB 嬰兒和成人每次注射劑量均為0.5ml(含HBsAg10μg)，需注射3次。
? ? ? ?4. 進(jìn)口HepB 一般≤10歲兒童每次注射劑量為0.5ml(含HBsAg10μg)，＞10歲兒童和成人每次注射劑量為10ml(含HBsAg20μg)，均需注射3次。不同國(guó)家生產(chǎn)的疫苗對(duì)注射對(duì)象的年齡要求不同，需在使用時(shí)細(xì)心閱讀說(shuō)明書。
五、接種對(duì)象與免疫程序
? ? ? ?本疫苗適用于HBV易感者，尤其是下列人員
（一）接種對(duì)象
? ? ? ?1. 新生兒，特別是母親為 Hbsag、 Hbeag陽(yáng)性者。
? ? ? ?2. 未感染過(guò)HBV的人群，特別是醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的實(shí)驗(yàn)室人員。
? ? ? ?3. 已感染HBV者的配偶、子女或密切接觸者。
? ? ? ?4. 血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群。
? ? ? ?5. 對(duì)乙肝疫苗常規(guī)免疫無(wú)應(yīng)答的16歲及以上年齡的HBV易感者，尤其下列人員：
? ? ? ?(1)既往接種HepB未獲得抗體保護(hù)者；
? ? ? ?(2)重點(diǎn)、高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸或接受血液及其制品者、器官移植者)；
? ? ? ?(3)乙肝病人或乙肝攜帶者的家庭成員及密切接觸者；
? ? ? ?(4)托幼機(jī)構(gòu)工作人員、易感的大專院校學(xué)生等群居人員。
（二）免疫程序
? ? ? ?接種3劑，第0、1、6個(gè)月各接種1劑；血液透析者建議接種4劑，第0、1、2、6個(gè)月各接種1劑。對(duì)HepB常規(guī)免疫無(wú)應(yīng)答的16歲及以上年齡的易感者，接種含60μgHepB 1劑次。經(jīng)采血確認(rèn)其抗體水平仍未達(dá)到陽(yáng)轉(zhuǎn)者可接種第2劑，2劑間隔至少4周以上。
? ? ? ?應(yīng)為出生嬰兒在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)接種首針HepB。
（三）對(duì)青少年(6歲以上)和成人接種HepB的建議
? ? ? ?1. 所有未接種或者未全程接種HepB或接種史不詳?shù)?8歲以上成人，以及所有自愿接種的18歲以上成人。
? ? ? ?2. 尤其是存在以下風(fēng)險(xiǎn)的人群：
? ? ? ?(1)存在性暴露感染風(fēng)險(xiǎn)的人群：包括男男性行為者(MSM)、多性伴者、性伴為 HBsAg陽(yáng)性者及性傳播疾病患者。
? ? ? ?(2)存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的人群：如醫(yī)學(xué)院校學(xué)生、接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者、救援(公安司法、消防、應(yīng)急救災(zāi)等)人員及福利院殘障機(jī)構(gòu)和托幼機(jī)構(gòu)等工作人員。
? ? ? ?(3)存在經(jīng)皮膚和黏膜暴露血液風(fēng)險(xiǎn)的人群：包括注射毒品者(IDUs，HBsAg攜帶者或乙肝患者的家庭成員、易發(fā)生外傷者、血液透析者及器官移植者。
? ? ? ?(4)其他人群：慢性肝病患者、HBV高發(fā)區(qū)的居住者及旅行者、免疫缺陷或免疫低下者、HIV陽(yáng)性者、高校大學(xué)生及其他自愿接受HepB接種者。
六、禁忌證
? ? ? ?1. 患急性或慢性嚴(yán)重疾病者。輕微的疾病，如上呼吸道感染等，不是接種乙肝疫苗的禁忌證。
? ? ? ?2. 發(fā)熱者暫緩接種。
? ? ? ?3. 對(duì)疫苗已知的任何成分過(guò)敏者。
? ? ? ?4. 患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者
? ? ? ?5. 若注射第一針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，一般停止后續(xù)的接種程序，但正在母嬰阻斷的嬰兒應(yīng)遵醫(yī)囑。
? ? ? ?6. 乙肝疫苗不包含活病毒，可以給免疫缺陷者使用，但免疫應(yīng)答可能不理想
七、接種反應(yīng)
（一）一般反應(yīng)
? ? ? ?HepB是目前最安全的疫苗之一。接種后局部反應(yīng)以一過(guò)性疼痛多見(jiàn)，疼痛發(fā)生率成人約為20%，兒童約為10%，偶有紅腫或硬結(jié)等。全身反應(yīng)以低熱為主，＞38℃者約占18%，疲乏者占1.9%，上呼吸道癥狀、胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等)約占2%-3%。
（二）異常反應(yīng)
? ? ? ? 有報(bào)道接種后發(fā)生過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜、局部過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克、末梢神經(jīng)炎等報(bào)道，但發(fā)生率極低。
八、使用注意事項(xiàng)
? ? ? ?1. 由于乙肝的潛伏期長(zhǎng)，可能存在未被發(fā)現(xiàn)的感染，接種疫苗對(duì)已發(fā)生HBV感染者無(wú)效。
? ? ? ?2. HepB不能預(yù)防甲型、丙型和戊型肝炎病毒以及其他已知侵犯肝臟的病原所致的感染。
? ? ? ?3. HepB不應(yīng)皮下或皮內(nèi)注射，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致免疫應(yīng)答降低。亦不提倡臀部肌內(nèi)注射，主要為臀部脂肪肥厚，肌內(nèi)注射操作中有部分注射不到肌肉中，影響免疫效果。也絕對(duì)不能靜脈注射。
? ? ? ?4. 慢性肝病患者、HIV感染或丙型肝炎攜帶者不是HepB接種的禁忌證。
? ? ? ?5. HepB不包含活病毒，可以給符合條件的孕婦接種，也可以應(yīng)用于免疫缺陷患者，但這類人群接種疫苗后免疫反應(yīng)可能不理想。
九、免疫效果
? ? ? ?我國(guó)對(duì)HepB的使用效果進(jìn)行了大量臨床研究，目前證實(shí)它對(duì)提高人群免疫水平和降低嬰兒HBV感染有明顯作用。
（一）阻斷新生兒HBV母嬰傳播
? ? ? ?我國(guó)多年來(lái)一直實(shí)施對(duì)新生兒優(yōu)先接種HepB的政策，按0、1、6個(gè)月方案對(duì)健康新生兒接種，首劑接種后7個(gè)月≥96%的受種者獲得血清保護(hù)水平的抗體；高危母親所生的新生兒出生時(shí)按0、1、6個(gè)月方案接種10g(酵母疫苗)或20μg(GHO疫苗)，如未同時(shí)使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)，經(jīng)證實(shí)保護(hù)效果為70%-95%；如出生時(shí)同時(shí)使用HBIG和疫苗，保護(hù)效果可達(dá)98%。
（二）對(duì)青少年和成人的效果
? ? ? ?對(duì)青少年和成人接種10μg或20μg重組酵母或 CHO HepB，可以快速產(chǎn)生抗體，＞95%的受種者可獲保護(hù)；同時(shí)保護(hù)力持久，減少低應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答。
十、使用中的一些問(wèn)題
（一）接種HepB后無(wú)應(yīng)答和低應(yīng)答的問(wèn)題
? ? ? ?對(duì)無(wú)應(yīng)答或低應(yīng)答者可以更換接種HepB的品種、增加接種劑量，改變接種途徑、改用含前S抗原的疫苗、與免疫增強(qiáng)劑聯(lián)合使用等方法，一般再接種1劑疫苗大部分均可產(chǎn)生具有保護(hù)水平的免疫應(yīng)答。
? ? ? ?若按0、1、6個(gè)月免疫程序接種3劑HepB后，采取敏感方法檢測(cè)仍無(wú)抗體產(chǎn)生，就不需再接種，因?yàn)檫@些無(wú)應(yīng)答者可能已發(fā)生HBV的隱匿性感染，或與個(gè)人遺傳基因，以及HepB的免疫逃逸株有關(guān)。
（二）是否需要加強(qiáng)免疫的問(wèn)題
? ? ? ?目前對(duì)經(jīng)HepB全程接種后免疫成功者是否需要進(jìn)行加強(qiáng)免疫，有兩種不同的觀點(diǎn)。大多數(shù)人認(rèn)為，接種HepB成功者的免疫持久性較好，并存在免疫記憶。許多學(xué)者長(zhǎng)期跟蹤研究證實(shí)，在疫苗接種成功者中，即使抗-HBs濃度降至≤10 miu/ml，也很少出現(xiàn) Hbsag攜帶狀態(tài)或發(fā)生HBV臨床感染；同時(shí)受種者還會(huì)有細(xì)胞免疫應(yīng)答。
? ? ? ?目前一般認(rèn)為對(duì)健康人免疫成功者無(wú)須進(jìn)行加強(qiáng)免疫。但對(duì)血液透析或免疫缺陷患者等接種HepB后，每年需進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)抗-HBs<10mIU/ml，則應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫。
? ? ? ?新生的免疫系統(tǒng)相對(duì)不夠成熟，可能不會(huì)產(chǎn)生最佳的免疫應(yīng)答，從而不太可能對(duì)HBV產(chǎn)生長(zhǎng)久的免疫保護(hù)。隨著接種HepB的時(shí)間延長(zhǎng)，抗-HBs會(huì)逐漸衰減。基礎(chǔ)免疫后5、10、15年的回憶應(yīng)答分別為97%、79%、51%。
? ? ? ?有專家建議，對(duì)于生活在乙肝流行區(qū)的個(gè)體，需加強(qiáng)免疫。
（三）接種HepB前是否需要篩查的問(wèn)題
? ? ? ?自1982年全球?qū)嵤〩epB普遍接種以來(lái)的事件驗(yàn)證，HepB在接種前不篩查是安全的。
（四）HBSAG陽(yáng)性母親所生新生兒的接種問(wèn)題
? ? ? ?對(duì)已知母親 Hbsag陽(yáng)性的新生兒，在自愿的基礎(chǔ)上，提倡新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)，在不同部位同時(shí)接種100IU乙肝免疫球蛋白(HBIG)和10μg HepB。
（五）母乳喂養(yǎng)兒的接種問(wèn)題
? ? ? ?母乳喂養(yǎng)兒可以與人工喂養(yǎng)兒一樣接種HepB；孕婦可以接種HepB。
（六）早產(chǎn)兒的接種問(wèn)題
? ? ? ?早產(chǎn)兒在出生時(shí)或出生后不久，應(yīng)與正常新生兒一樣接種HepB；HBsAg或 HBeAg陽(yáng)性母親所生的早產(chǎn)兒應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接受HepB和HBIG的免疫預(yù)防；由于低體重新生兒(＜2000接種HepB的陽(yáng)轉(zhuǎn)率比正常新生兒低，應(yīng)按0、1、2、6個(gè)月程序接種4劑HepB。
（七）意外暴露后接種HepB問(wèn)題
? ? ? ?當(dāng)意外暴露有感染HBV危險(xiǎn)時(shí)，對(duì)已全程接種過(guò)HepB，且已知抗-HBs滴度≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理；對(duì)未接種HepB，或抗-HBs＜l0mIU/ml，或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG200～400IU，并同時(shí)注射20μg乙肝疫苗，于1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)再接種第2、3針20μgHepB。同時(shí)立即檢測(cè) HBsAg、抗-HBs和ALT等，并在3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查。
（八）急性HB感染或乙肝攜帶者的易感性伴侶
? ? ? ?推薦急性HBV感染的性伴侶，在最后1次性接觸后14天內(nèi)按8～10IU/kg注射單劑HBIG。
? ? ? ?如果最后1次接觸已經(jīng)超過(guò)14天，應(yīng)接種HepB。性伴侶為慢性HBV感染者，則僅推薦接種HepB作為暴露后的預(yù)防措施。同時(shí)亦推薦在接種疫苗后測(cè)試抗-HBs水平。
（九）家庭內(nèi)和急性HBV感染者接觸的處置
? ? ? ?盡管 HBsAg不具傳染性，但當(dāng) Hbsag在血液中出現(xiàn)時(shí)，完整的病毒也存在，而此時(shí)可以傳播病毒。嬰兒和有急性乙肝的主要看護(hù)人密切接觸，會(huì)增加感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)嬰兒第1劑HepB的注射應(yīng)和HBG(0.5m1)同時(shí)注射，家庭內(nèi)和急性HBV感染者有接觸，有血液暴露的人應(yīng)盡快注射HBIG，并同時(shí)開(kāi)始HepB免疫程序。
（十）關(guān)于目標(biāo)人群的選擇
? ? ? ?人類是HBV的唯一宿主。HBV在血液和血漿中的濃度最高，一般不會(huì)通過(guò)眼淚、汗液、糞便、唾液或飛沫等途徑傳播，而以通過(guò)血液或黏膜暴露于HBV攜帶者或急性感染的 Hbsag陽(yáng)性體液傳播為主。其中，性接觸、經(jīng)皮膚感染、手嘴或手眼、圍生期的傳播近年備受關(guān)注。
