案例：
患者，女，65歲，腦積水術(shù)后第二天，意識模糊，右下肢帶入術(shù)中留置靜脈針，術(shù)后當(dāng)班護士評估該留置針滴注順暢，無腫脹、無滲出，又因患者長期住院臥床，血管條件差，為了盡可能的保護患者外周血管，為后續(xù)治療帶來方便，當(dāng)班護士就沒有更換靜脈留置針的部位（平時規(guī)定留置針不允許留置在下肢）。
術(shù)后第二天晚上，患者出現(xiàn)了意識加深，復(fù)查頭顱CT未見異常，急查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)患者鈉低于正常值，醫(yī)生根據(jù)患者的情況，開具了10%氯化鈉加入生理鹽水中緩慢靜脈滴注的醫(yī)囑。在補鈉即將結(jié)束的時候，當(dāng)班護士發(fā)現(xiàn)患者右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、靜脈留置針局部現(xiàn)了明顯腫脹，并且局部皮膚發(fā)生了壞死，有的地方皮膚與皮下組織已經(jīng)分離，星星點點的滲出液從破潰皮膚局部滲出，清晰可見。
當(dāng)班護士立即關(guān)停了輸液器的開關(guān)，停止在原部位繼續(xù)輸液，在經(jīng)過反復(fù)探尋后，重新在患者右上肢留置了一個新的靜脈留置針，繼續(xù)剩余液體的輸入，同時，讓患者抬高患肢，保護創(chuàng)面清潔，避免創(chuàng)面進一步損傷。
此事件發(fā)生后，當(dāng)班護士一夜都惴惴不安，她后悔自己在反復(fù)關(guān)注患者意識狀態(tài)變化的同時，沒能多看一眼患者輸液局部的變化，造成如此不可挽回的局面，不知道家屬知道后會是什么態(tài)度，不知道第二天如何向護士長說明。
但是，擔(dān)心歸擔(dān)心，懊悔歸懊悔，事情既然發(fā)生了，總要想辦法解決，怎樣能夠盡快采取措施使患者壞死部位的創(chuàng)面盡快愈合，才是當(dāng)下最應(yīng)該考慮的問題。
于是，第二天上班后，當(dāng)班護士主動向護士長說明了情況，上報了不良事件，承認(rèn)了自己工作的不足，并表示自己一定會總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，以后避免類似事件再次發(fā)生。
之后，護士長對患者局部壞死創(chuàng)面情況進行了全面評估，并咨詢了院內(nèi)及院外相關(guān)有經(jīng)驗的老師，對創(chuàng)面做了如下處理：
1.保護好創(chuàng)面最上層的破損皮膚，拍照留存，避免局部皮膚繼續(xù)受損而引發(fā)感染。
2.安爾碘消毒局部創(chuàng)面，待干后用生理鹽水進行創(chuàng)面沖洗。
3.生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面5分鐘，待干。
4.貼自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料：自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料能夠吸收滲液，減少傷口浸漬發(fā)生的危險，為壞死組織創(chuàng)造一個無菌且封閉的生長環(huán)境。
5.抬高患肢，高于心臟水平。
6.創(chuàng)面前方腳掌腫脹部位貼水膠體：水膠體敷料具有很強的自溶清創(chuàng)能力，能夠促進局部水腫的吸收，減輕患者疼痛，增加其舒適感。
7.囑各班護士觀察滲出區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。
8.做好相關(guān)記錄，包括藥物名稱、發(fā)生時間、部位、導(dǎo)管類型、患者體征以及初步處理措施等。
之后，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況進行了適時換藥，一周后創(chuàng)面滲出基本停止，18天后創(chuàng)面基本痊愈，家屬無任何異議，轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)后續(xù)康復(fù)治療。
此事件發(fā)生后，護士長組織相關(guān)人員對事件進行了充分討論分析，讓全科護士能夠以此為戒，今后不讓同樣的錯誤再次發(fā)生。
在分析討論會上，當(dāng)班護士及各年資護士進行了發(fā)言：
當(dāng)班護士：作為當(dāng)班護士，明知高滲藥物一旦滲出會存有一定的風(fēng)險，但還是沒能引起高度重視。期間數(shù)次來到患者床旁查看患者的意識、瞳孔和生命體征，卻沒能掀開被角多看一眼患者輸液局部的情況，讓天天強調(diào)的有效巡視成為一句空話、假話，沒能把核心制度切實落實到實處，對患者造成的損傷負有不可推卸的責(zé)任。
低年資護士：患者術(shù)后返回病房時，是我接的手術(shù)，本想把留置針更換到上肢，但考慮到患者自身血管情況，為了保護有限的可用靜脈，就沒有更換。在上肢留置的靜脈導(dǎo)管相對下肢來說更利于觀察，當(dāng)藥物滲出/外滲時也更容易被發(fā)現(xiàn)。以后，我們遇到帶入的下肢靜脈留置針要及時更換部位，實在沒有條件更換的，要做好交接班，使用過程中密切觀察局部情況，必要時告知護士長，為患者置入中線導(dǎo)管。
高年資護士：本次事件的發(fā)生跟患者自身的身體條件也有一定的關(guān)系，以前也曾經(jīng)發(fā)生過輸入高滲藥物局部滲出的，但造成的結(jié)果卻沒有像這位患者這樣嚴(yán)重，就是單純的腫脹，在停止輸液后一般在2到3天內(nèi)腫脹都能消失。此患者滲出后之所以表現(xiàn)這么嚴(yán)重，除了與護士沒有及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)，也與患者兩年來一直住在醫(yī)院，久病不愈，長期臥床，缺乏營養(yǎng)，血管彈性差，雙下肢活動欠佳，局部血液循環(huán)差有關(guān)。以后遇到這樣自身條件特殊的患者，我們要格外注意。
討論分析后，護士長針對大家發(fā)言內(nèi)容進行了總結(jié)，并制定出了預(yù)防及整改措施：
1.在全體護士例會上對所有護士進行安全教育培訓(xùn)，提高其安全意識。
2.總結(jié)本科室滲出/外滲后容易引起局部壞死的常見藥物，共同學(xué)習(xí)藥物的性質(zhì)及外滲后的處理方法，讓大家加深記憶，引起重視。
3.特殊患者做好床旁交接，做到有效巡視，把核心制度落實到實處。
4.靜脈留置針盡可能留置在上肢，盡量不使用下肢靜脈，因下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滯留,損傷血管內(nèi)皮。使用高危藥物時，盡量選擇前臂及較粗大的靜脈穿刺，避免選用腕部掌側(cè)、手（足）背等處，這些部位有細小的肌腱韌帶，一旦發(fā)生藥物滲出/外滲造成損傷，將難以處理。
5.對于血管條件差或輸入高危藥物的病人，可采取經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管，可有效防止藥物滲出/外滲。
6.做好宣教：告知患者家屬，在輸注高危藥物時，盡可能減少穿刺側(cè)肢體的活動，以免針頭移位，造成滲出/外滲。再者，要避免穿刺側(cè)肢體受壓，以免影響血液回流而造成滲出/外滲。做好溝通，注重患者及家屬的訴求及感受，一旦發(fā)現(xiàn)局部疼痛、腫脹及其他不適感，要及時告知護士。
護理工作看似簡單，實則暗藏著諸多玄機，它需要你擁有足夠的體力及善于思考發(fā)現(xiàn)的頭腦，每天保持著如臨深淵、如履薄冰的心態(tài)和自覺，不折不扣的把護理核心制度落實到工作中，不報有任何僥幸心理，才能盡可能減少差錯事故的發(fā)生，不因自己的疏忽大意給患者造成不可挽回的損失。
在確保護理安全的路上，我們每個人都尚需努力！
