臨床上經(jīng)常見到的慢性關(guān)節(jié)炎，皮膚病，大部分屬于這種證型?？梢詾槲覀冡樉暮椭兴幹委熉躁P(guān)節(jié)炎提供新的思路與方法。醫(yī)案專欄里面有臨床案例供參考。

除此之外，感冒后期入里化熱，身熱便秘，還有臨床上不常見的神昏譫語，通常業(yè)屬于脾虛陽實(shí)熱證。

一、理論基礎(chǔ)

首先，大家要了解脾臟也可以發(fā)生陽實(shí)的情況。這里的陽實(shí)，是指陽氣的淤積。當(dāng)脾臟虛的時(shí)候，陽氣無法被傳輸轉(zhuǎn)運(yùn)到其他地方，陽氣就在脾臟里淤積起來。而陽實(shí)的結(jié)果就是產(chǎn)生熱的癥狀。

其次，脾臟的功能與脾臟和胃、大腸、肺的關(guān)系很重要，這關(guān)系到，這個(gè)證型的病機(jī)和具體臨床表現(xiàn)。

先說脾臟的功能。

脾臟在中間，五行學(xué)說把脾臟歸為土，在身體中起傳輸轉(zhuǎn)運(yùn)的作用?？梢园哑⑴K想像成人體的交通樞紐，人體的精微物質(zhì)的傳輸轉(zhuǎn)運(yùn)依靠著脾臟的這個(gè)功能。同時(shí)，脾臟的功能決定了胃小腸把食物轉(zhuǎn)化成氣、血、精的功能。脾臟的功能弱，就有可能產(chǎn)生血虛，從而導(dǎo)致寒的產(chǎn)生。精虛，則導(dǎo)致熱的產(chǎn)生*。

再說脾臟與胃、大腸、肺的關(guān)系。

脾與胃相表里，關(guān)系最為密切，如《內(nèi)經(jīng)》中說，“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”“脾藏者，常著胃土之精也”。所以，脾臟出了問題，會(huì)直接影響胃。

脾與大腸的關(guān)系從理論上講是間接的。因?yàn)榇竽c和胃都屬于陽明經(jīng)，當(dāng)胃陽明經(jīng)出問題的時(shí)候也會(huì)影響大腸。

脾與肺的關(guān)系有兩個(gè)角度的理論，其一是，大腸與肺相表里，大腸出了問題，肺也會(huì)出問題。其二，五行理論里面脾屬土，肺屬金，脾土為肺金之母。所以，兩者關(guān)系密切，有著可以聯(lián)系的病機(jī)。

*參考基本概念三“熱”和“寒”。這時(shí)產(chǎn)生的熱是陰虛產(chǎn)生的熱，不是陽實(shí)產(chǎn)生的熱，此種證型屬于脾虛陰虛熱證，要加以區(qū)分。因?yàn)槎紒碓从谄⑻摚瑑烧呖梢酝瑫r(shí)存在。

二 、分型與病機(jī)

1.脾虛陽明經(jīng)陽實(shí)熱證

這種證型的病機(jī)是，脾虛合并陽明經(jīng)熱盛（與《傷寒論》中的陽明氣經(jīng)實(shí)熱證類似）。胃在脾臟功能的影響下產(chǎn)生陽氣，并幫助陽氣需要傳輸?shù)襟w表，循環(huán)，變成衛(wèi)氣。這些陽氣傳輸?shù)襟w表的途徑有兩條，一是通過胃——肺——體表；二是，胃——體表（思考題1，為什么胃可以直接傳輸陽氣到體表？）。如果脾臟虛，傳輸陽氣的動(dòng)力就不足，胃中的陽氣無法到達(dá)體表，換句話說就是陽氣堆積在陽明經(jīng)，無法到達(dá)太陽經(jīng)。體表沒有陽氣，就無法出汗（或者毛孔蒸發(fā)水分），水液就停留在皮膚，腠理之間。再加上，外感風(fēng)寒，陽氣淤積，熱邪和濕邪停留在腠理關(guān)節(jié)處，造成了水腫，腫大、僵硬和疼痛；停留在皮膚表面，造成了皮膚病。

2.脾虛陽明經(jīng)腑實(shí)熱證

這種證型病機(jī)，是因?yàn)槠⑻搶?dǎo)致熱入胃、大腸，造成陽明經(jīng)腑實(shí)熱證（參考《傷寒論》中的陽明腑實(shí)熱證）。簡(jiǎn)單說，大便聚集在大腸，便秘，導(dǎo)致熱不能出，陰氣、津液隨之損耗，產(chǎn)生高熱。同時(shí)要注意，此時(shí)熱邪也可侵犯膽和膀胱。這種證型比較急，一般患者都會(huì)選擇去醫(yī)院，所以現(xiàn)在在普通的中醫(yī)診所不是很常見。

3.脾虛肺實(shí)熱證

脾可以因影響陽明經(jīng)大腸，從而影響與大腸相表里的肺，或者通過與肺的相生關(guān)系影響到肺。脾虛造成的大腸積熱還是，脾虛造成的肺中陽氣淤積，都可以導(dǎo)致肺熱。這種證型類似《傷寒論》中的結(jié)胸證。患者往往有后背脖子發(fā)緊（思考題2為什么會(huì)出現(xiàn)類似感冒，太陽表證的癥狀？是不是寒邪？），胸部發(fā)悶發(fā)緊，氣喘的癥狀。

三、診斷

1.望診

超重，大嘴唇，是慢性脾虛陽明腑實(shí)熱或者有這種體質(zhì)傾向的人的表現(xiàn)。

脾虛陽明經(jīng)實(shí)熱證往往有關(guān)節(jié)水腫，關(guān)節(jié)疼痛和皮膚泛著紅光。

不管是脾虛陽明經(jīng)實(shí)熱證，還是肺實(shí)熱證均可以導(dǎo)致急性發(fā)熱，臉紅，高熱。因?yàn)楦邿?，患者不蓋被子，胡言亂語，舌頭干，苔黃，嘴唇干裂。

2.脈診

總體脈象：因?yàn)闊岵荒芡馍⒎e聚于里，脈沉。

脾虛陽明經(jīng)實(shí)熱證：往往都浮，因?yàn)闊嵝斑€有一部分在表，只是比太陽經(jīng)更深入一些，仍然在產(chǎn)生熱。左寸與右關(guān)重取虛，輕取右關(guān)脈強(qiáng)。

脾虛陽明腑實(shí)熱證：脈沉，而且過。如果有發(fā)熱，脈速。重取右關(guān)比左寸明顯虛。如果是長(zhǎng)期的疾病，左尺脈往往虛，因?yàn)闊嵝跋哪I中的陰氣津液。

脾虛肺實(shí)熱證：沉脈，快，過強(qiáng)。但是大脈往往在左側(cè)。洪脈往往在左側(cè)，浮。重取左寸虛，右寸太過。

慢性的肺實(shí)熱，脈沉細(xì)，快，重取左右關(guān)都太過。左右尺脈虛，因?yàn)榉螣嵊绊懥诵牟⑶易聘赡I中津液。

3.腹診

總體腹部水腫，按壓有回彈?；颊咧髟V，腹部脹滿。

肺有熱邪時(shí)，胸中有熱。用手掌觸診可以得知，這種感覺好像散發(fā)熱量可以穿過手掌。

四、治療

總體上要補(bǔ)法，同時(shí)也要瀉法。

補(bǔ)法：可以增加血和津的循環(huán)，減輕發(fā)熱。針刺前，應(yīng)該充分按摩穴位，也可以用指甲輕輕掐一下，讓穴位充血。選擇穴位時(shí)，要選擇有硬結(jié)的區(qū)域，但是中間要有凹陷，針刺凹陷處。

針刺方法：順經(jīng)絡(luò)方向進(jìn)針2-3mm，醫(yī)者手下要有氣感，沒有氣感可以進(jìn)針再深一些，后者震動(dòng)內(nèi)旋針柄。得到氣感之后，出針，按壓針孔。

靠中間的穴位，如內(nèi)關(guān)穴，復(fù)溜穴。揣穴時(shí)常常發(fā)現(xiàn)大小如針灸針套管大小的硬結(jié)。再靠遠(yuǎn)端的穴位會(huì)有細(xì)細(xì)的條索狀組織。針刺這些穴位，方法得當(dāng)，這些區(qū)域甚至相關(guān)經(jīng)絡(luò)會(huì)有發(fā)熱，脈動(dòng)的感覺，敏感的病人可能會(huì)有熱流或輕微的麻脹感延經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的感覺。

瀉法：找硬結(jié)，深刺留針，高熱可以放血。參考肺虛陽實(shí)熱證瀉法。

1.脾虛陽明經(jīng)實(shí)熱證：

補(bǔ)法：勞宮穴、大都穴。（思考題3.選穴的原則）

瀉法：足三里穴、養(yǎng)老穴、二間穴。

2.脾虛陽明府實(shí)熱證：

補(bǔ)法：靈道穴、通里穴、魚際穴。

瀉法：秩邊穴、足三里、上、下巨虛。

3.肺實(shí)熱證：

瀉法：孔最穴、列缺穴、合谷穴。

選穴不是絕對(duì)的，掌握原則可以靈活選穴。

五、討論

脾虛造成的熱和濕被困于陽明經(jīng)，方中常用麻黃和石膏。

如果想用小便瀉熱，應(yīng)該選什么方劑比較合適？（思考題4）

脾中陰氣不足，熱增多，困于胃腸。大黃、芒硝。

用下大便的方法瀉熱，選擇哪個(gè)方劑比較合適？（思考題5）