電影《遺愿清單》中，富翁愛德華和汽車修理師卡特身患癌癥，住在同一病房。當(dāng)知道生命時日不多時，兩人寫出遺愿清單，包括高空跳傘、開野馬跑車、到埃及看金字塔、去印度看泰姬陵、去埃塞俄比亞看野生動物、去中國看長城等愿望，并逐一實現(xiàn)，在人生終場前得到了快樂和幸福。
然而，對于臨終患者，醫(yī)生考慮的往往是如何通過醫(yī)療手段延長生命。主治醫(yī)生告訴愛德華還有六個月的時間，幸運的話也許有一年，正在進行的一項實驗性治療，可能會對病情有所幫助。醫(yī)生的做法無疑是正確的，但有時卻與患者心愿相背離。雖然延長生命往往是人生的最大愿望，但因罹患絕癥，這個愿望無法實現(xiàn)時，患者或許會改變它。
在囚籠一般的病房里，在冰冷的各種儀器的監(jiān)護中，即使生命得到短暫的延續(xù)，那也只是茍延殘喘的痛苦。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，美國的大部分臨終患者在重癥監(jiān)護室度過了他們的最后時光，而在生命末期保持清醒意識的患者中，半數(shù)以上的人曾經(jīng)抱怨至少有一半時間會感到中度或重度疼痛。
在《最后的期末考》中，作者陳褒琳指出了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所存在的一個本質(zhì)上的悖論：
“這個行業(yè)以照顧患者為前提，卻又從機制上否認(rèn)臨終患者的感受?！?/p>
陳葆琳祖籍臺灣，是美國著名的外科醫(yī)師，畢業(yè)于哈佛大學(xué)，在耶魯大學(xué)、美國國家癌癥研究所及加州大學(xué)洛杉磯分校完成外科訓(xùn)練，后任職于加州大學(xué)洛杉磯分校，在1999年榮獲該校最杰出醫(yī)師獎。她所寫的《最后的期末考》一書，記錄了自己在15年臨床工作過程中對醫(yī)學(xué)教育和臨終關(guān)懷等諸多問題的反思。
她在書中提出，對醫(yī)生來說，照顧生命最后階段的臨終患者，是醫(yī)生的最后一場考試，也是最難的一場考試，很少有醫(yī)生能獲得令人滿意的答案。這其中很大一部分原因，來自于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的訓(xùn)練、成規(guī)和責(zé)任。這些訓(xùn)練、成規(guī)和責(zé)任，讓醫(yī)生達到了職業(yè)要求的冷靜和理性，卻也抑制住了他們的本能反應(yīng)和自然情感，在對待死亡這場期末考試中，陷入了困惑與不安。
一、訓(xùn)練的原因
從醫(yī)學(xué)院的解剖訓(xùn)練開始，學(xué)生們就要學(xué)習(xí)去壓抑自己的自然感受，將尸體看成一件物品，就像工人面對著流水線上的電子元件。
在第一次人體解剖之前，學(xué)生們必須要依靠死記硬背，去記住大量解剖構(gòu)造術(shù)語，要學(xué)習(xí)“末端”和“近端”、“外展”和“內(nèi)收”、“橫肌”和“矢狀”，要熟悉人體的每一塊肌肉、每一根血管、每一塊骨骼和每一根神經(jīng)。
解剖開始時，所有的尸體都面目朝下，從手臂和腿部開始，再逐步延伸至胸部、腹部，直到解剖的最后兩個星期，才會看到尸體的面部進行頭部解剖。這種循序漸進的引入方式，即有利于學(xué)生適應(yīng)人體解剖，也有利于在心理上對尸體的物化過程。
通過這樣的過程，學(xué)生最終能夠?qū)⑹w看做“他們中的一員”，而不是“我們中的一員”，學(xué)會到自我疏離的本領(lǐng)，克制住源自本能的恐懼甚至反感，將兔死狐悲的生物本能排除出意識之外。
除解剖訓(xùn)練外，每個人成為合格的醫(yī)生還要經(jīng)過大量訓(xùn)練。陳葆琳在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，整整花了九年的時間用于臨床外科訓(xùn)練。這些訓(xùn)練讓她不斷機械般地重復(fù)正確的做法，直到最后無法接受任何其他方式。而這些訓(xùn)練，也進一步加強了醫(yī)生對人體的物化過程。
據(jù)說，外科醫(yī)生有條不成文的規(guī)定，那就是不給至親之人做手術(shù)，或許，這就是由于無法將至親之人也進行物化吧。
二、成規(guī)的原因
陳葆琳在手術(shù)前，有一套刷手程序：每面刷洗二十次，持續(xù)時間不得少于半分鐘；每側(cè)手指、手背、手掌、前臂的內(nèi)外側(cè)均要刷洗一分鐘。她相信，只有通過這套程序，才能將手臂上的細(xì)菌刷洗干凈，避免在手術(shù)中造成患者的感染，引發(fā)嚴(yán)重后果。這是外科手術(shù)準(zhǔn)備工作中一項成規(guī)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還有著“程序”“計劃”“流程”等各種成規(guī)。
有些程序非常簡單，比如宣告死亡這種生命消逝的偉大過程時，只需要核實三件事：沒有自主心跳；沒有自主呼吸，對疼痛刺激沒有反應(yīng)。有些程序則復(fù)雜繁瑣，比如打開病人的腹部、搶救血肉模糊的傷者或者移植肝臟，需要完成數(shù)十個獨立步驟。
這些成規(guī)形成了標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括了接診病人、詢問病情、進行檢查、與病人家屬溝通等各種情況，它們能確保醫(yī)生在診治的全過程中不加入個人情感，只按照客觀存在的各種數(shù)據(jù)，去制定方案，開展治療。
成規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，毫無疑問會減少醫(yī)生犯錯的幾率，但也使醫(yī)生束縛住自己的思考，形成對成規(guī)的盲目性依賴，并忽略掉一些重要的問題，那就是患者和醫(yī)生之間的情感。
三、責(zé)任的原因
醫(yī)生的天職是治病救人。所有的人在從醫(yī)之前，都在夢想幫助他人，挽救生命，而不是面對絕癥，一籌莫展。
在面對絕癥時，由于救死扶傷的責(zé)任無法實現(xiàn)，有些醫(yī)生會選擇逃避。陳葆琳學(xué)習(xí)病危護理時，醫(yī)院接治了一位多重器官衰竭的病人。病人產(chǎn)生抗藥性后，主治醫(yī)生便失去了興趣，任其自生自滅。數(shù)年之后，陳葆琳也學(xué)會了逃避。一位朋友身患肝癌，并已經(jīng)轉(zhuǎn)移。在朋友的臨終階段，她盡管十分惦記，卻沒有勇氣與朋友聯(lián)系，這其實也是她站在醫(yī)生角度的一種逃避。
當(dāng)然，更多的醫(yī)生在面對絕癥時，所采取的往往是過度醫(yī)療。一方面是為了通過積極治療，維持臨終患者的最后希望；另一方面，也是為了避免遭受訴訟，如果不采取積極醫(yī)療，法院有可能認(rèn)定瀆職。另外，在患者家屬的心理上，治療是愛和希望的象征，將更多的治療等同于更多的關(guān)愛，沒有人愿意成為負(fù)責(zé)叫停的人。
這些愛和責(zé)任成為負(fù)擔(dān)，讓臨終患者在生命的最后階段飽受折磨。
陳葆琳在《最后的期末考》中關(guān)于生死的追問讓人深思，如何通過死亡這個期末考試，不僅是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的命題，也是人類共同的思考。全書引用多個事例，都是陳葆琳的親身經(jīng)歷，頗多淚點，戳中人心，可謂紀(jì)錄片《人間世》的文字版。正如心靈作家張德芬所說：這是一本生命之書，也是一本溫暖之書，解釋了生命的真相，也給現(xiàn)代人的心靈帶來巨大的撫慰。
