創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種暴露于單個或一系列極端威脅或恐怖的事件后可能發(fā)生的障礙。表現(xiàn)為以下特征：①創(chuàng)傷經(jīng)歷的再體驗，即創(chuàng)傷事件以栩栩如生的侵入性記憶、閃回或夢魘等形式在當下再現(xiàn)，通常伴有強烈的、壓倒性的情感，多為恐懼或恐怖，以及強烈的軀體感覺；②回避行為，回避對創(chuàng)傷事件的想法或記憶，或回避使人想起創(chuàng)傷事件的活動、情境或人物；③對目前威脅的持續(xù)性高水平覺察，如可表現(xiàn)為高度警覺，或在遇到刺激（如突發(fā)的響聲）時出現(xiàn)強烈的驚跳反應(yīng)。這些癥狀至少持續(xù)數(shù)周，并在個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域造成嚴重損害。
PTSD包括：創(chuàng)傷性神經(jīng)癥(Traumatic Neurosis)。
復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Complex Post-Traumatic Stress Disorder, CPTSD)：復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種暴露于單個或一系列極端威脅或恐怖的事件后可能發(fā)生的障礙。這些創(chuàng)傷性應(yīng)激事件通常是長期或反復(fù)的，從這些事件中逃脫是極其困難或不可能的（例如奴役、種族滅絕活動、長期的家庭暴力、兒童的反復(fù)性虐待或軀體虐待）。必須首先滿足PTSD的所有診斷需求，同時存在以下特征：①情緒調(diào)節(jié)上的異常；②存在一些信念，認為自己是渺小的、失敗的、無價值的，對創(chuàng)傷性事件有愧疚感、自責自罪或失敗感；③難以與他人保持親密的人際關(guān)系。這些癥狀在個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域造成嚴重損害。
CPTSD不包括：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。
我們可以清楚地看出，CPTSD不僅必須包括PTSD的核心特征，即創(chuàng)傷的再體驗、回避行為和高激惹，還包括CPTSD特有的情緒調(diào)節(jié)障礙、自我貶低、人際交往困難。這些癥狀會明顯損害個人在幾乎所有人生重要領(lǐng)域的功能。此外，我想要強調(diào)的是，絕大多數(shù)的CPTSD患者所經(jīng)歷的創(chuàng)傷是自童年時代起就反復(fù)遭遇的創(chuàng)傷。
醫(yī)學(xué)診斷往往非常嚴格，只有當所有特征性癥狀缺一不可時，患者才能夠被確診。本書所介紹的CPTSD案例，其癥狀都十分復(fù)雜，但有些案例的患者可能缺乏某個精神科診斷所必需的特征性癥狀，因此，書中描述的某些CPTSD案例，依據(jù)其癥狀，在精神科臨床上只能被診斷為有部分CPTSD特征的創(chuàng)傷性障礙。即便如此，我也完全同意作者將其當作CPTSD來理解和處理。我在這里寫下這段話是希望我們的精神衛(wèi)生同同行也能讀讀這本書，既理解臨床診斷CPTSD的嚴謹，也理解在處理CPTSD時我們所需要考察的癥狀背后的心理社會因素，不完全物化患者，而是尊重人性。
我認為創(chuàng)傷性家庭是普遍存在的。聯(lián)合國的數(shù)據(jù)顯示，全球每年有多達10億的兒童遭受著不同形式的暴力，包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、忽視和欺凌等。金氏基金會(The Kim Foundation)近期的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，18歲以上的美國人中有26%被診斷出患有心理障礙。
創(chuàng)傷性虐待與遺棄行為可能發(fā)生于言語、情緒、精神或軀體層面。在足夠嚴重時，任何類型的虐待和遺棄行為都有可能導(dǎo)致兒童患上CPTSD，性虐待尤其會對受害者的精神和身體造成嚴重的創(chuàng)傷。而如果父母雙方都存在對孩子的情感忽視行為，那么僅受到情感忽視就能導(dǎo)致孩子患上CPTSD（具體見第五章）。若孩子受到多層面的虐待和遺棄，其CPTSD的程度則會相應(yīng)加重。
本書介紹了一種多層面的綜合性CPTSD治療方法，它針對的是最常見的CPTSD類型，這類CPTSD源于個體在成長過程中遭受到了家庭成員的嚴重虐待或忽視。所以，本書所提及的療法可以幫這類CPTSD幸存者從被虐待或遺棄的創(chuàng)傷中復(fù)原。
CPTSD的主要癥狀
CPTSD是一種更為嚴重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)。它與后者這種較著名的創(chuàng)傷綜合征的區(qū)別，在于CPTSD最常見、最棘手的五個主要癥狀：情緒閃回(Emotional Flashbacks)[插圖]、毒性羞恥感(Toxic Shame)、自我遺棄(Self-abandonment)、惡性內(nèi)在批判（Vicious Inner Critic，或稱內(nèi)在批判者）[插圖]和社交焦慮(Social Anxiety)。
情緒閃回：CPTSD最典型的癥狀
情緒閃回可能是CPTSD最明顯、最典型的癥狀。遭受創(chuàng)傷性遺棄的幸存者極易發(fā)生痛苦的情緒閃回。情緒閃回與PTSD的閃回不同，通常不會涉及視覺重現(xiàn)(Visual Component)。
情緒閃回是一種突然發(fā)生且通常持續(xù)時間較長的退行(Regression)[插圖]，幸存者會退行至童年遭受虐待或遺棄時所產(chǎn)生的強烈的情緒狀態(tài)。這種情緒狀態(tài)可能包括強烈的恐懼、羞恥、疏離、憤怒、悲傷和抑郁，甚至出現(xiàn)不必要的戰(zhàn)或逃(Fight or Flight)反應(yīng)。
在此必須指出，情緒閃回和生活中的大多數(shù)事情一樣，并不是“全或無”的。也就是說，并非所有閃回都能被歸為退行。閃回程度或輕微，或嚴重，持續(xù)時間也可能從片刻到數(shù)周不等，只有達到一定的程度和持續(xù)時間，才會被心理治療師判定為退行。
毒性羞恥感[插圖]：情緒閃回的表象
約翰·布雷蕭(John Bradshaw)在《治愈束縛你的羞恥感》(Healing The Shame That Binds You)中開創(chuàng)性地探討了毒性羞恥感。毒性羞恥感會讓CPTSD幸存者覺得自己惹人厭、丑陋、愚蠢或有致命缺陷，這種強烈的感受會摧毀幸存者的自尊，觸發(fā)情緒閃回，使幸存者重新體驗被父母蔑視、打擊、忽視和拒絕的感受。
毒性羞恥感能夠在頃刻間摧毀人的自尊。家人過去對你造成的創(chuàng)傷可能會讓你在當下的情緒閃回中立刻退行至一種“自己沒有價值、必被鄙夷”的感受和想法中。當你困于其中，毒性羞恥感就會發(fā)展為極度痛苦的自我疏離，讓你陷入混雜的被遺棄感(Abandonment Mélange)中——仿佛身處被全世界拋棄的絕望的深淵。
“混雜的被遺棄感”是一種混雜著恐懼、焦慮和毒性羞恥感的痛苦感受，這種感受還會與遺棄抑郁(Abandonment Depression)相互作用。遺棄抑郁充滿著猶如走入死巷的無助感和無望感，這種感覺深深折磨著遭受創(chuàng)傷的孩子。
毒性羞恥感還會阻礙我們尋求他人的慰藉和支持。當童年被遺棄的經(jīng)歷在閃回中重現(xiàn)時，我們常常會孤立自己，無助地向強烈的羞辱感投降。
CPTSD的其他常見癥狀
絕望的孤獨感和被遺棄感
脆弱的自尊
依戀障礙
發(fā)展停滯
人際關(guān)系困難
極端的情緒波動（例如假性環(huán)性心境[插圖]障礙，詳見第十二章）
發(fā)生解離——在行為活動和精神狀態(tài)層面分散注意力
極易觸發(fā)戰(zhàn)或逃反應(yīng)
對應(yīng)激情境的過度敏感
自殺意念
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自殺意念
自殺意念(Suicidal Ideation)是CPTSD的一種常見癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)在劇烈而長時間的閃回期間。自殺意念是一種求死的抑郁思維或幻想，它可以在主動自殺意念和被動自殺意念之間轉(zhuǎn)化。主動自殺意念會讓人主動采取結(jié)束生命的行動，而被動自殺意念則不同，它會因患者沒有主動的自殺意圖而逐漸停止。
在我認識的CPTSD幸存者表現(xiàn)出的癥狀中，被動自殺意念遠比主動自殺意念更常見。從希望自己死去，到幻想結(jié)束生命的方式，這些都屬于被動自殺意念。深陷其中時，幸存者甚至會祈禱自己從此生此世中解脫出來，或幻想自己被某種災(zāi)難奪去生命。他們甚至可能會產(chǎn)生沖到行駛的車前或從高樓跳下的想法或強迫觀念，但并不會真的付諸實踐。
如果幸存者沒有強烈主動的自殺意圖，這種幻想通常會停止。而主動自殺意念則不同，它會讓人主動采取結(jié)束生命的行動。
CPTSD的成因
那些因為被虐待或遺棄而遭受創(chuàng)傷的兒童是如何發(fā)展出CPTSD的呢？
盡管CPTSD的成因通常與童年長期遭受軀體虐待或性虐待有關(guān)，但我的觀察使我相信，持續(xù)的言語虐待或情緒虐待也會引起CPTSD。當嬰幼兒為了尋求聯(lián)結(jié)和依附而悲傷地哭喚時，許多病態(tài)的父母會做出輕蔑的回應(yīng)。這種蔑視對嬰幼兒來說極具傷害性，即便對成人來說也極為有害。
有特別嚴重的虐待行為的父母會將體罰與蔑視結(jié)合，這樣做會加重孩子的遺棄創(chuàng)傷。打個不恰當卻十分貼切的比方：在奴隸社會，奴隸主通常會使用蔑視和鄙視來摧毀奴隸的自尊，這樣的行為會讓奴隸感到自己沒有價值、沒有力量，并陷入習得性無助。于是，奴隸主之后只需投入很少的精力和注意力就能對奴隸加以控制了。再打個比方，邪教頭目在用短暫、虛假、“無條件”的愛哄騙信徒入教之后，也常通過蔑視來打壓信徒，直至其陷入徹底的服從。
蔑視如同一杯摻雜了言語虐待和情緒虐待的有毒雞尾酒，是一種匯集了詆毀、憤怒和厭惡的致命混合物。父母對孩子發(fā)泄憤怒會在孩子心中制造恐懼，而被厭惡則會讓孩子產(chǎn)生羞恥感，于是孩子很快就會學(xué)會壓抑哭泣，并不再尋求關(guān)注。用不了多久，孩子就會完全放棄向他人尋求幫助或聯(lián)結(jié)。在此后的生活中，一旦孩子想要親近他人或獲得接納的嘗試受到挫敗，他便只能忍受由被遺棄帶來的驚慌絕望。
除了受到言語和情緒層面的雙重虐待之外，單是情感忽視也可能使孩子患上CPTSD。第五章中我會詳細討論這一重要主題。如果你因為自己受到的創(chuàng)傷看起來不如別人的嚴重而譴責自己小題大做，那么請先閱讀第五章，讀完之后再回到此處繼續(xù)閱讀。
大多數(shù)創(chuàng)傷的表象之下通常都潛藏著情感忽視。當孩子呼喚關(guān)注、聯(lián)結(jié)和幫助時，父母如果經(jīng)常予以忽視或不加理睬，就會將孩子遺棄在無邊的恐懼中，使其最終放棄努力，并被無助與無望所帶來的死一般的消沉感受壓垮。
父母的這種拒絕行為會放大孩子的恐懼，并最終為這種感覺“鍍”上一層羞恥感。長此以往，這種恐懼和羞恥感會演變?yōu)橛卸镜膬?nèi)在批判，這種內(nèi)在批判會讓孩子始終將父母的遺棄歸咎于自己的行為，直至他們將自己變成了可怕的敵人，并陷入CPTSD的深淵。
4F反應(yīng)：戰(zhàn)、逃、僵、討好
前文提到的戰(zhàn)或逃反應(yīng)是所有人在面臨危險時與生俱來的本能反應(yīng)。對這種本能更為全面和準確的描述應(yīng)該是戰(zhàn)、逃、僵、討好反應(yīng)。戰(zhàn)反應(yīng)指人在面臨威脅時突然做出攻擊性反應(yīng)。逃反應(yīng)指人通過逃離來應(yīng)對威脅，或象征性地開啟過度活躍的狀態(tài)來逃避。僵反應(yīng)指人在意識到抵抗無用時放棄抵抗，麻木地陷入解離或崩潰狀態(tài)，仿佛接受了注定會受傷。討好反應(yīng)指人在應(yīng)對威脅時，試圖通過討好或協(xié)助來預(yù)先阻止和安撫攻擊者。這4種反應(yīng)合稱為“4F反應(yīng)”，它們具有復(fù)雜的神經(jīng)機制，使人以4種不同的方式應(yīng)對危險。
遭受創(chuàng)傷的孩子為了生存，通常會過度使用這4種反應(yīng)中的一種。而隨著時間的推移，這4種反應(yīng)會分別發(fā)展成根深蒂固的防御模式，包括自戀型（戰(zhàn)反應(yīng)）、強迫[插圖]型（逃反應(yīng)）、解離型（僵反應(yīng)）或關(guān)系依賴[插圖]型（討好反應(yīng)）防御。這些防御模式能幫助孩子從可怕的童年中幸存下來，卻也會導(dǎo)致他們應(yīng)對生活的方式變得受限而狹窄。更糟的是，盡管他們在成年后已無須嚴重依賴如此“原始”的防御模式，但他們?nèi)匀槐豢ㄔ谶@些模式中。
誘發(fā)CPTSD的家庭中的4F反應(yīng)類型
