很多人對(duì)保險(xiǎn)，是不太了解的。要么停留在從前“一人做保險(xiǎn)，全家不要臉”的印象上，要么就是對(duì)保險(xiǎn)的信任達(dá)到了迷信的程度，堅(jiān)信保險(xiǎn)可以發(fā)家致富、走上人生巔峰，仿佛我就是這條gai最聰明的崽。

前者要變成后者比較困難，但是后者想要變成前者，只需親身經(jīng)歷過(guò)一次信仰的崩塌。這個(gè)崩塌通常是來(lái)自于——拒賠。

買保險(xiǎn)，要買容易理賠的。成為了很多人買保險(xiǎn)的要求。

而實(shí)際上，保險(xiǎn)能不能理賠，與產(chǎn)品無(wú)關(guān)、更與公司大小無(wú)關(guān)。只與你自己有關(guān)。

造成理賠難問(wèn)題的，不外乎是以下4個(gè)原因：

1、出險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)責(zé)任不相符

2、出險(xiǎn)事故屬于責(zé)任免除范圍

3、等待期出險(xiǎn)

4、健康告知不符合

很多人都是沒(méi)怎么關(guān)注自己的保單合同上都寫了啥，單憑業(yè)務(wù)人員口頭的解釋或承諾，也就相信了。投了保、合同拿到手，意思意思看兩眼，此后便在保險(xiǎn)柜里長(zhǎng)眠了。當(dāng)然，我們買保險(xiǎn)，不出險(xiǎn)自然是最好的。但萬(wàn)一攤上事了，起碼知道自己的保單能不能賠吧？！

你可知道，一份保單的保障范圍，在合同中的哪里嗎？

保險(xiǎn)合同的確是很厚，內(nèi)容密密麻麻，首先肯定是——看目錄、找導(dǎo)引了：

某份保險(xiǎn)合同

上面會(huì)很清晰列明，該份合同都有哪些組成。如果是帶有理財(cái)性質(zhì)的，合同內(nèi)容會(huì)更多一點(diǎn)。然后我們翻到“保險(xiǎn)責(zé)任”對(duì)應(yīng)的頁(yè)碼：

某款重疾險(xiǎn)的“保險(xiǎn)責(zé)任”部分

這里的內(nèi)容大致可以分為2種：等待期+保障范圍。比如上面這個(gè)就是常見(jiàn)的重疾險(xiǎn)保障內(nèi)容，其中關(guān)于病種的規(guī)定，我們還需要結(jié)合后面的釋義來(lái)看。

那其他人身險(xiǎn)種在“保險(xiǎn)責(zé)任”處一般是咋規(guī)定的呢？

壽險(xiǎn)：一般都包含身故和全殘責(zé)任

醫(yī)療險(xiǎn)：都會(huì)標(biāo)明報(bào)銷范圍、比例、醫(yī)院規(guī)定

意外險(xiǎn)：都會(huì)注明意外4大因素+殘疾賠付標(biāo)準(zhǔn)

簡(jiǎn)而言之，重疾就是保比較嚴(yán)重的疾病、壽險(xiǎn)就是保身故和全殘、醫(yī)療險(xiǎn)就是管醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、意外就是賠償意外事故的了。但是我們也要好好去詳細(xì)了解，這一份合同具體都能保些啥。

尤其是容易發(fā)生糾紛的意外險(xiǎn)，心肌梗塞導(dǎo)致的猝死是界定為疾病引發(fā)的，不滿拒賠結(jié)果跑去保險(xiǎn)公司門口拉橫幅的，就真的是自己沒(méi)有好好看清楚合同規(guī)定了。

還有理財(cái)險(xiǎn)，很多人買了幾十年，退休了坐等承諾的巨額分紅發(fā)放的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)能領(lǐng)到低保生活費(fèi)就不錯(cuò)了。這能怪誰(shuí)呢？只能是吃啞巴虧怪自己沒(méi)有好好看合同咯，分紅險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任處，都有明確標(biāo)明了“分紅是不確定的”這一句話。于是這部分人，基本就會(huì)向周圍散播“保險(xiǎn)是騙人的”這個(gè)言論了。

保險(xiǎn)合同是一份契約，雙方都要遵守規(guī)則，我們可以選擇保障范圍更廣的產(chǎn)品，但絕不是無(wú)理取鬧就可以占到便宜。

保險(xiǎn)有保障范圍，那自然也有“不保的范圍”，如此加起來(lái)，才是一份完整的保單保障內(nèi)容。那“不保”的部分，在哪里看呢？

沒(méi)錯(cuò)，就在“責(zé)任免除”的部分。比如重疾險(xiǎn)多數(shù)都是這樣規(guī)定：

某款重疾的免責(zé)

免責(zé)部分基本是以上8條，故意犯罪、吸毒酒駕、遺傳病、先天疾病、感染艾滋病、戰(zhàn)爭(zhēng)核爆等都是不保的。目前也出現(xiàn)了個(gè)別能保等待期之后查出先天疾病的重疾險(xiǎn)，但是對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)高，所以極為稀少。

而對(duì)于壽險(xiǎn)，責(zé)任免責(zé)部分就不太一樣了：

某款壽險(xiǎn)的免責(zé)

最短的就只有3條，故意犯罪、以及有完全民事能力的人在2年內(nèi)自殺是不保的。也就是說(shuō)我們平時(shí)比較關(guān)注的酒駕、感染艾滋病、戰(zhàn)爭(zhēng)等都是能賠償的。但不是所有壽險(xiǎn)的免責(zé)都那么少，有一些會(huì)多達(dá)10幾條，會(huì)比較嚴(yán)格。比如大多數(shù)的壽險(xiǎn)中明確規(guī)定了酒駕是免責(zé)的，若是酒駕車禍身故了，自然是不能獲得賠償?shù)摹?/span>

另外免責(zé)很多的還有醫(yī)療險(xiǎn)，比如某款：

某款醫(yī)療險(xiǎn)的免責(zé)

我們常見(jiàn)的懷孕流產(chǎn)分娩、洗牙、整容、康復(fù)、精神類疾病、不符合規(guī)定醫(yī)院的治療等等都是不能理賠的，有些醫(yī)療險(xiǎn)的免責(zé)部分會(huì)長(zhǎng)達(dá)20多項(xiàng)。里面經(jīng)常涉及到的是“等待期之前患的疾病”，比如疝氣、先心病、結(jié)節(jié)等等，都屬于“既往癥”，是不能報(bào)銷的。如果是單次就能痊愈的比如感冒發(fā)燒等，就不屬于既往癥免責(zé)的范疇。

而意外險(xiǎn)的免責(zé)也不見(jiàn)得少，由于意外的定義是：外來(lái)的、突發(fā)的、非疾病的、非意外的，所以對(duì)于常規(guī)意外險(xiǎn)，懷孕流產(chǎn)、疾病、猝死、高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)等等都是不保的。

某款意外險(xiǎn)的免責(zé)

并且對(duì)于非正常健康情況下發(fā)生的意外，比如違法犯罪、精神病、高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、酒駕等也是不保的。比如張三腦溢血摔倒身故，那就要鑒定明確，到底是腦溢血造成了摔倒身故、還是摔倒造成腦溢血從而身故了。這類發(fā)生的糾紛還蠻多的。

醫(yī)療險(xiǎn)補(bǔ)充的是重疾險(xiǎn)，意外險(xiǎn)補(bǔ)充的是壽險(xiǎn)。但是各自的長(zhǎng)處又不能代替：比如住院醫(yī)療險(xiǎn)不管大病小病，只要住院就可以賠償，不必達(dá)到重疾那么嚴(yán)重的程度；意外險(xiǎn)的殘疾是可以分等級(jí)賠付的，不需要全殘（一級(jí)殘疾）才可以賠。好在這2個(gè)小險(xiǎn)的價(jià)格都很便宜，大家預(yù)算不是非常非常緊張的話，還是都買齊比較好。

一份保險(xiǎn)的完整保障內(nèi)容，應(yīng)該是保險(xiǎn)責(zé)任+免責(zé)條款。一起結(jié)合來(lái)看才能幫助我們更好地理解所買產(chǎn)品的保障內(nèi)容哦。

?

我們買保險(xiǎn)，對(duì)于意外發(fā)生的事故，是從“保單生效日”開(kāi)始，就能正常賠付了；但是對(duì)于疾病導(dǎo)致的事故，就是要等待期之后才能賠償。這是保險(xiǎn)公司為了防止騙保行為而設(shè)置的，所以保險(xiǎn)并非買了立刻就能賠償，在等待期之內(nèi)出險(xiǎn)了是不能獲得賠償?shù)?，一般是把保費(fèi)原路退回。

這一條規(guī)定，我們也是能在合同中的“保險(xiǎn)責(zé)任”處是可以查得到的：

某款重疾險(xiǎn)的等待期規(guī)定

不同險(xiǎn)種、不同產(chǎn)品對(duì)于等待期的時(shí)長(zhǎng)略有不同。一般來(lái)說(shuō)，壽險(xiǎn)重疾險(xiǎn)的等待期有90天或180天，醫(yī)療險(xiǎn)的有30、60或90天，而意外險(xiǎn)無(wú)等待期。

那么，等待期內(nèi)就診疾病，等待期后確診重疾，重疾是否賠付？

這個(gè)就要看合同的描述了——

1、被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患本合同所定義的重大疾病，保險(xiǎn)人按本合同保險(xiǎn)金額向重大疾病保險(xiǎn)金受益人給付重大疾病保險(xiǎn)金。

2、等待期內(nèi)因重大疾病相關(guān)疾病就診，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)合同效力終止。等待期后確診首次患……

3、被保險(xiǎn)人等待期后初次發(fā)生并經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次確診患有本合同約定的重大疾病……

第一個(gè)條款，不考慮何時(shí)就診，何時(shí)治療，只關(guān)注確診的時(shí)間。這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，初次確診并不是指在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)的首次，而是被保險(xiǎn)人出生以后的首次。比被保險(xiǎn)人投保前5年肺癌治愈，投保后2年肺癌，那么后一次肺癌便不是初次確診。

第二、三個(gè)條款，其中“初次發(fā)生”是指合同約定疾病的臨床癥狀或體征，且該臨床癥狀或體征足以引起注意并尋求醫(yī)療檢查、診斷、治療或護(hù)理。

也就是說(shuō)，非等待期后初次發(fā)生、但屬于在等待期內(nèi)便已發(fā)生的臨床癥狀或體征，不予賠付。等待期出現(xiàn)約定疾病的相關(guān)癥狀、體征，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

這里面的“相關(guān)性”，一直讓我們心存疑慮，常常擔(dān)心保險(xiǎn)公司是否會(huì)依此拒賠。

等待期查體發(fā)現(xiàn)慢性胃炎，后期胃癌了；

等待期乙肝住院治療，后期肝癌了；

等待期查體HPV陽(yáng)性，后期宮頸癌了；

......

對(duì)于相關(guān)性，如果保險(xiǎn)公司提出癥狀、體征同重疾具有相關(guān)性，被保險(xiǎn)人認(rèn)可自是沒(méi)有問(wèn)題。如果被保險(xiǎn)人不認(rèn)可，那么保險(xiǎn)公司需要證明其相關(guān)性。如果雙方意見(jiàn)不統(tǒng)一，最終可以通過(guò)法律解決。

大家在等待期過(guò)完之前，盡量不要去體檢，防止留下了不良記錄影響理賠（當(dāng)然如果實(shí)在不舒服也不要硬撐著，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)了）并且，在選擇重疾險(xiǎn)的時(shí)候，也要注意看這些措辭描述，選擇對(duì)我們更有利的，可以省去后面的麻煩。

在以前，電子病歷還未實(shí)行的時(shí)候，買保險(xiǎn)是要進(jìn)行強(qiáng)制性體檢或者抽簽體檢的。但如今醫(yī)院系統(tǒng)記錄是至少保存30年，我們的醫(yī)療就診記錄是與身份證、醫(yī)?？⊕煦^的了，所以我們買保險(xiǎn)一般都不用體檢了。除非是超過(guò)了免體檢額的限制，才需要線下陪同體檢。

但不用體檢，并不代表保險(xiǎn)就可以隨便買哦！

在我們的人身保險(xiǎn)（重疾、壽險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和一部分意外險(xiǎn)）之中，都會(huì)有個(gè)“健康告知”，需要我們?cè)谕侗Ｇ昂藢?duì)一下自己是否符合上面的要求。大多都是詢問(wèn)告知，我們只需要對(duì)已經(jīng)和自己身份證、醫(yī)?？ㄓ涗洅煦^的病史回答即可，有問(wèn)必答，不問(wèn)不答。

1、完全符合要求的，可以投保；

2、有不符合情況的，還有商量的余地，可以選擇智能核保看是否符合條件、或者額外提交資料給保險(xiǎn)公司核保部門審核。核保結(jié)果一般有”標(biāo)準(zhǔn)體承保、加費(fèi)、除外責(zé)任、延期和拒保這5種。

3、如果是我們不符合要求、又沒(méi)有進(jìn)行核保，那么在理賠時(shí)候就存在拒賠的風(fēng)險(xiǎn)了。

造成不如實(shí)告知的幾個(gè)根本原因——

1??有大多數(shù)不專業(yè)的業(yè)務(wù)員為了銷售業(yè)績(jī)而省去了核對(duì)健康告知這個(gè)關(guān)鍵步驟，投保人壓根兒不知道健康告知的存在。有很多病史在這里也都被忽略掉了，這是非常不負(fù)責(zé)任的做法。

2??業(yè)務(wù)員說(shuō)“2年內(nèi)無(wú)門診、5年內(nèi)不住院就可以不告知”給大家?guī)?lái)了誤導(dǎo)。我們接觸到的健康告知大多是有限詢問(wèn)告知的形式，上面問(wèn)了啥，我們都是要如實(shí)告知的， 千萬(wàn)不可聽(tīng)信一面之詞，畢竟到時(shí)候給我們理賠的并不是某個(gè)業(yè)務(wù)員，而是保險(xiǎn)公司。

3??盲目相信“兩年不可抗辯條款”。我們看一下這條法規(guī)的完整表述：

《保險(xiǎn)法》第十六條：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行駛而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

簡(jiǎn)而言之，投保人在買保險(xiǎn)的時(shí)候一定要如實(shí)告知自己的身體健康情況；如果沒(méi)有如實(shí)告知，無(wú)論是因?yàn)?/span>故意還是過(guò)失隱瞞病情，在合同成立2年內(nèi)，保險(xiǎn)公司都有權(quán)解除合同和拒賠。

主要包括兩種情況：

（1）故意未告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)終止合同，不賠付、不退保費(fèi)；

（2）非故意隱瞞的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，不賠付、返還保費(fèi)。

所以千萬(wàn)不要覺(jué)得有兩年不可抗辯條款，就可以閉著眼隨便買保險(xiǎn)了，不如實(shí)告知，承擔(dān)后果的也是自己。

4??也有部分人心存僥幸，覺(jué)得小毛病不用告知。很多朋友在體檢時(shí)候，多多少少都會(huì)有些異常。雖然醫(yī)生說(shuō)“沒(méi)事，不用管”，但實(shí)質(zhì)上會(huì)影響到我們購(gòu)買保險(xiǎn)。

因?yàn)?/span>保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)是不同的。醫(yī)生主要關(guān)注當(dāng)前是否需要治療，如果對(duì)正常的工作和生活沒(méi)什么影響，那就問(wèn)題不大；如果病情有變化，建議隨時(shí)來(lái)復(fù)診。而保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)更加關(guān)注未來(lái)會(huì)不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，以及出險(xiǎn)的概率有多大。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一個(gè)看重當(dāng)下，另一個(gè)注重未來(lái)。二者看問(wèn)題的角度不同，結(jié)論自然也不一樣。對(duì)于身體健康的朋友，無(wú)論線上還是線下投保，都是沒(méi)有問(wèn)題的；但如果身體存在一些異常，不符合健康告知，那應(yīng)該怎么辦呢？

還是有商量余地的，可以通過(guò)核保的方式來(lái)解決：

（1）郵件核保：只有少部分產(chǎn)品是能接受郵件核保的，需要提供涉及到健康告知的病史資料；

（2）智能核保：有一些保險(xiǎn)提供智能核保功能，提供給那些非標(biāo)準(zhǔn)體使用，就算不符合健康告知，也能順利買到保險(xiǎn)；

（3）線下多家投保：準(zhǔn)備好資料，線下多家保險(xiǎn)公司嘗試投保，選擇核保結(jié)論最好的那家。

建議大家如實(shí)告知自己的健康情況，不建議刻意隱瞞身體的疾病，避免理賠糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)理賠還真的不是大家想象中的會(huì)處處刁難。作為消費(fèi)者，絕不是抱著“我是上帝”的心態(tài)，去無(wú)理取鬧；當(dāng)然如果我們遇到了不合理對(duì)待，可以拿起正當(dāng)維權(quán)武器——找銀保監(jiān)會(huì)爸爸或者法律途徑解決。

保險(xiǎn)與我們消費(fèi)者之間還有很多歷史遺留下來(lái)的問(wèn)題，需要在共同的努力下，去慢慢改變。任重而道遠(yuǎn)。

有人說(shuō)，保險(xiǎn)很復(fù)雜啊，不知道從何了解起，

也怕一不小心掉了坑。

你想知道的，保險(xiǎn)具體怎么選、要注意哪些內(nèi)容...

關(guān)注我呀，每天讓你知道一些業(yè)內(nèi)的“小秘密”