全麻“入睡”后的你......可否知道.......？
你的各種生命體征，會(huì)隨著手術(shù)及麻醉的進(jìn)程而改變……
猶如：路上開(kāi)車，
理論上：勻速直線運(yùn)動(dòng)，最有優(yōu)勢(shì)......
但是現(xiàn)實(shí)中，在行駛的過(guò)程中......
路上會(huì)有“坡路”“彎路”……
可能還會(huì)“堵車”……
開(kāi)車時(shí)間長(zhǎng)了，也需要“休息”……
同理：“血壓”的變化，
會(huì)隨著麻醉誘導(dǎo)后降低......
但插管時(shí)升高......
開(kāi)刀前的一段時(shí)間降低......
開(kāi)皮時(shí)的血壓升高......
術(shù)中手術(shù)刺激大，血壓升高......
手術(shù)刺激小，血壓會(huì)隨之降低......
清醒時(shí)血壓也會(huì)增高……
動(dòng)脈血壓高低取決于：心排出量及外周血管阻力,麻醉、手術(shù)操作、麻醉藥對(duì)心臟及血管的作用、病人病情與手術(shù)出血等,均可使血壓升高或降低。
從影響組織灌流量來(lái)講態(tài)(主要指小動(dòng)脈)相比較,血壓的作用居次要地位,由于血壓監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單易行,因此一直是人們用于了解循環(huán)狀況的指標(biāo)。當(dāng)小動(dòng)脈內(nèi)徑不變時(shí),血壓低則組織灌流量少,血壓高則組織灌流量多。
全麻期間發(fā)生低血壓的原因有：
低血壓是指：血壓降低幅度超過(guò)麻醉前20%或血壓降低達(dá)80mmHg。
有文獻(xiàn)報(bào)道：平均動(dòng)脈壓 <65mmHg,會(huì)影響正常人心肌的血供。
平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。
或者：平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。
麻醉期間發(fā)生低血壓的原因有：
(一)麻醉因素：
各種麻醉藥、輔助麻醉藥的心肌抑制與血管擴(kuò)張作用,過(guò)度通氣所致的低CO2血癥。
(二)手術(shù)因素：
術(shù)中出血過(guò)多，所致的低血容量與低血鉀,缺氧所致的酸中毒,以及低體溫等影響,均可造成不同程度的低血壓。
手術(shù)操作壓迫心臟或大血管,以及直視心臟手術(shù),均可造成不同程度的低血壓。
(三)病人因素：
術(shù)前即有明顯低血容量，而未予以糾正；
腎上腺皮質(zhì)功能衰竭,嚴(yán)重低血糖,血漿兒茶酚胺急劇降低(嗜鉻細(xì)胞瘤切除后),心律失常或急性心肌梗死等,都可伴有不同程度低血壓。
預(yù)防措施：
為防止麻醉期間，病人血壓嚴(yán)重降低,對(duì)體液欠缺病人,應(yīng)根據(jù)欠缺情況予以充分補(bǔ)充,并使電解質(zhì)及酸堿狀態(tài)恢復(fù)正常;
對(duì)嚴(yán)重貧血病人,應(yīng)將血紅蛋白升至正常;
對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄病人,切忌使用對(duì)心血管有明顯抑制作用的麻醉劑和輔助麻醉劑,因此類病人血壓一旦明顯降低常難以回升;
對(duì)已有心肌缺血的冠心病病人,應(yīng)將血壓維持在勿使ST段及T波呈現(xiàn)進(jìn)一步缺血的水平;
對(duì)心肌梗死病人,除非急癥手術(shù),要待6個(gè)月后再行擇期手術(shù);
對(duì)心力衰竭病人，應(yīng)使心力衰竭控制后2周再手術(shù);
對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征病人,應(yīng)安置心臟起搏器,以確保心率正常;對(duì)血鉀低下致心律失常病人,應(yīng)努力將血鉀升至正常水平;
對(duì)房顫病人,應(yīng)將心室率維持于80-120次/分;
對(duì)長(zhǎng)期接受皮質(zhì)激素治療的病人,術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大皮質(zhì)激素用量,以免血壓降低后難以回升。
麻醉期間一旦遇有嚴(yán)重低血壓,應(yīng)立即減淺麻醉,并注意SpO2及PCO2的變化,此時(shí)如CVP不高(可依頸外靜脈充盈情況估計(jì)),應(yīng)加速輸液,輸入代血漿制劑更有利于血壓回升,必要時(shí)可用麻黃堿升壓。
對(duì)嚴(yán)重冠心病患者,如術(shù)中反復(fù)發(fā)生低血壓,預(yù)示即將發(fā)生心肌梗死,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),并采取一切必要措施支持心泵功能。
對(duì)手術(shù)牽拉內(nèi)臟所致的低血壓,應(yīng)暫停手術(shù)操作,并靜注少量麻黃堿升高血壓。
對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全性低血壓,應(yīng)及時(shí)給予大劑量地塞米松等藥物升高血壓。
術(shù)中一旦測(cè)不到血壓,不管原因如何,均應(yīng)立即行體外心臟按壓,進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
全麻期間發(fā)生高血壓的原因有：
高血壓是指:血壓升高超過(guò)麻醉前的20%或壓升高160/95mmH以上;
血壓過(guò)高是:血壓升高超過(guò)麻醉前30mmHg。
血壓過(guò)高增加左室射血阻力,使左室舒張末期壓升高,當(dāng)其升高達(dá)15~20mmHg(正常為4~12mmHg)時(shí),即可引起心內(nèi)膜下缺血,甚至梗死,這對(duì)冠心病心肌缺血者尤為明顯。
此外,嚴(yán)重高血壓?？梢鹉X卒中(即腦出血、腦梗死、高血壓腦病),高血壓發(fā)生腦卒中者為心肌梗死的5倍。
麻醉期間發(fā)生高血壓的原因有：
（一）麻醉因素：
氣管插管操作,某些麻醉藥作用如氯胺酮及羥丁酸鈉,缺氧及CO2蓄積早期。
（二）手術(shù)因素：
顱內(nèi)手術(shù)時(shí)牽拉額葉或刺激第V、Ⅸ、X對(duì)腦神經(jīng),可引起血壓升高。
脾切除術(shù)時(shí)擠壓脾因循環(huán)容量劇增,可使血壓明顯升高。
嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)術(shù)中探查腫瘤時(shí),血壓可立即迅速升高達(dá)危險(xiǎn)水平。
（三）病情因素:
甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等病人,麻醉后常出現(xiàn)難以控制的血壓升高,即使處理及時(shí)也難免因急性心力衰竭或肺水腫死亡。
（四）其他
除了手術(shù)切口刺激外,其他造成不適之感還來(lái)自胃腸減壓管、手術(shù)引流和輸液的靜脈通路等,同時(shí)還伴有恐懼、焦慮等精神因素的影響。
疼痛的刺激是與麻醉前后和麻醉維持過(guò)程及處理有關(guān)。
另外,輕度低氧血癥，所引起循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)是心率增快與血壓升高,以高動(dòng)力的血流動(dòng)力學(xué)來(lái)補(bǔ)償血氧含量的不足。
血內(nèi)CO2分壓的升高,可直接刺激頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈化學(xué)感受器,以及交感腎上腺系統(tǒng)反應(yīng),則呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和血壓的升高；
此外,術(shù)前精神極度緊張的病人,血壓可極度升高,其中少數(shù)病人在進(jìn)入手術(shù)室前，便可因腦出血或心力衰竭死亡。
術(shù)前訪視應(yīng)耐心做好思想工作消除病人緊張情緒,繼續(xù)服用抗高血壓藥(具體藥物，具體分析）,并針對(duì)病人情況給予足夠劑量術(shù)前用藥。
原發(fā)性高血壓術(shù)前未能控制,舒張壓>110mmHg者擇期手術(shù)應(yīng)推遲進(jìn)行。入手術(shù)室后出現(xiàn)高血壓應(yīng)先給鎮(zhèn)靜藥或?yàn)趵貭柦祲?再行誘導(dǎo)。對(duì)術(shù)后持續(xù)重度高血壓,若不能及時(shí)消除其發(fā)生原因和必要的處理,則可因心肌氧耗量的增高,而導(dǎo)致左室心力衰竭,心肌梗死或心律失常,高血壓危象則可發(fā)生急性肺水腫或腦卒中 。
為防止各種原因造成的高血壓,對(duì)采用全麻病人,術(shù)前訪視應(yīng)耐心作好思想工作,消除病人緊張情緒,并針對(duì)病人情況給足量術(shù)前用藥。
對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀腺功能亢進(jìn)病人,手術(shù)醫(yī)師必須按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。
為預(yù)防誘導(dǎo)插管過(guò)程的高血壓,麻醉深度應(yīng)適當(dāng),如能配合咽喉、氣管表面麻醉或給一定量α或β受體阻滯藥,效果尤佳。
在麻醉全程,應(yīng)避免缺氧和CO2蓄積,嚴(yán)格控制輸血輸液量。
為消除顱腦手術(shù)所致的高血壓,可給予較大量氟哌利多;
為消除頸以下部位手術(shù)所致的應(yīng)激性高血壓,可復(fù)合硬膜外阻滯,尤其適合于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)病人。
全麻期間血壓一旦明顯升高,如為麻醉過(guò)淺,應(yīng)加深麻醉;
如為明顯應(yīng)激反應(yīng),可根據(jù)情況給予α、β受體阻滯藥或血管平滑肌松弛藥(如硝酸甘油)降低血壓。
如為缺氧及CO2蓄積性高血壓,應(yīng)于加大通氣量的同時(shí)提高吸入氣體的氧濃度。
麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到“未雨綢繆”，提前給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以免患者發(fā)生不良的反應(yīng)......
