費(fèi)曼調(diào)查挑戰(zhàn)者號(hào)失事事件

蘭巴斯職位很高,在組裝助推火箭的部門是個(gè)頭目。他告訴我他的煩惱,“從前,工作人員都很盡職,現(xiàn)在可不一樣了?!彼e了兩個(gè)例子。
第一個(gè)是他們拆卸從海里打撈上來的助推火箭。
……
他舉的第二個(gè)例子發(fā)生在組裝火箭的過程中。按規(guī)定程序,當(dāng)一個(gè)部分由于變形而不能完好地插入前一截時(shí),工人們應(yīng)該先把它復(fù)形。
方法是把部件的一端固定住,另一端用液壓頂加壓,讓部件恢復(fù)圓形。這時(shí),壓強(qiáng)按規(guī)定不許超過1200PSI。有一次,工人看到1200PSI 的壓強(qiáng)還沒有讓部件復(fù)形,便掄起扳子再加壓,直到1350PSI。蘭巴斯說,這是又一例工人違反規(guī)章的情況。
……
第二天,我走進(jìn)會(huì)議室,看見長桌子邊坐了足有三四十工人,每個(gè)人都拉長了臉,神情嚴(yán)肅,等著和“調(diào)查委員”談話?!?br> 開始,他們還是有顧慮,說話謹(jǐn)慎小心,不完全敞開。我說,“有一點(diǎn)我弄不懂——當(dāng)你們量了三個(gè)直徑,得數(shù)相同時(shí),部件就真的互相咬合得很嚴(yán)密嗎?我怎么老覺得即使那樣,也會(huì)有其他的凸起、凹陷,最后使得部件不能完全吻合呢?”
“是呀,是呀!”他們說,“有這樣的凸起,我們叫它作‘奶頭’的……”
組里惟一的女工說,“嘿,這和我可沒什么關(guān)系!”于是大家都大笑起來。
“這些凸起凹陷是常有的,”他們接著說,“我們向上邊反映了好多次,可從來沒回音!”

一談起具體工作,氣氛馬上融洽活潑起來了,他們也開誠布公地與我談了許多他們的想法和建議。
比如,在用復(fù)形機(jī)時(shí),固定和加壓的兩頭必須嚴(yán)格地正對(duì)面。整個(gè)大圓柱有180 個(gè)孔,于是他們必須確認(rèn)兩端正好相隔90 個(gè)孔。數(shù)孔這活兒聽上去容易,做起來卻麻煩得很,因?yàn)樗麄円赖胶芨叩牡胤剑易藙莺懿豁樖?,所以這道工序又難又費(fèi)時(shí)。
他們想出了個(gè)好辦法,即用四種顏色每隔90 度標(biāo)記一下。
這樣,他們就可以省很多氣力,因?yàn)樗麄冏疃嘀灰獢?shù)22 孔就夠了。
他們的工頭說他在兩年前就寫了個(gè)報(bào)告,可至今還沒進(jìn)展。上邊的回答是做這件事太貴了。
我大惑不解,“畫四個(gè)小標(biāo)記會(huì)太貴?”
他們大笑起來,說,“不是畫標(biāo)記太貴,而是公文費(fèi)太貴——因?yàn)楣ぷ魇謨砸脖仨氈匦聦戇^?!?br> ……
工人們還有其他的觀察和建議。比如,他們擔(dān)心在組裝部件時(shí),掉下來的金屬碎屑會(huì)粘到密封圈上并磨損它;還有,他們甚至提出了一些建議重新設(shè)計(jì)O-環(huán)密封圈(導(dǎo)致失事的關(guān)鍵部件)。那些建議并不成熟,但重要的是,工人們一直在勤于思考。我感到他們并不紀(jì)律渙散;相反,他們很敬業(yè),只是上邊從來不鼓勵(lì)他們的積極性。在這種沒有鼓勵(lì)的環(huán)境下,他們能做到這樣就很不容易了。
……
過了一會(huì)兒,我又和工人談起加壓超過1200PSI 的事。他們給我看工作記錄。那工作記錄雖然不是經(jīng)過簽字蓋章的文件,卻也是非常認(rèn)真仔細(xì)寫下的。
我問,“聽說壓力最高時(shí)曾達(dá)到1350PSI……”
“對(duì),”他說,“我們在另一端擰緊螺絲?!?br> “這是規(guī)章里允許的么?”
“是呀,工作手冊里講的?!?br> 他打開工作手冊,指給我看,……
我說,“蘭巴斯告訴我,他聽到你們加壓超過1200PSI 時(shí),大大地批評(píng)了你們。”
“沒有哇,從來沒有——他有什么道理批評(píng)我們呢?”
后來我們推測,大概是蘭巴斯的批評(píng)一級(jí)一級(jí)往下傳;到了某一級(jí)時(shí),人們突然意識(shí)到工人們的做法完全是按章行事。于是人們就不再往下傳了,但也沒有把情況反饋給蘭巴斯,而是不聲不響地把這件事了結(jié)了。

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