原創(chuàng) 2017-10-30 更多資訊 思齊俱樂部
專欄作者/Chenlia
一個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的小學(xué)生。
案例說丨背景：
這是一款口服藥，符合適應(yīng)癥的門診患者較多（病情輕）。病情較重的會收治在住院部。此藥物在歷年指南中一直有其推薦，但臨床運(yùn)用較少。有廠家重新梳理二次開發(fā)，進(jìn)行推廣。但在2013年，國外的指南中出現(xiàn)了一句話，“在XX癥狀較少的地區(qū)，使用此種藥物不會獲得臨床益處”，但在2年后，中國的指南重新修訂的時(shí)候雖然延續(xù)推薦了此種藥物。
面對國內(nèi)外指南的不同，國內(nèi)的專家選擇了站隊(duì)在“國外指南”一邊。
模擬駕駛系統(tǒng)還原過程。但無論怎么模擬，數(shù)據(jù)結(jié)果都顯示，機(jī)長應(yīng)該有足夠的機(jī)會把飛機(jī)降落在最近的機(jī)場！
劇情反轉(zhuǎn)，機(jī)長可能一夜之間，從媒體爭相追逐的救人英雄，墜落成一個(gè)置旅客生命財(cái)產(chǎn)于不顧的炫技騙子！機(jī)長徹夜難眠，面對委員會模擬數(shù)據(jù)的質(zhì)問，他百思不得其解。問題到底出在哪里？難道自己真的被自己幾十年的飛行經(jīng)驗(yàn)欺騙了嗎？
冥冥中，一個(gè)答案出現(xiàn)在機(jī)長的腦海中。
聽證會上，面對現(xiàn)場模擬的不利證據(jù)，機(jī)長說“請問，模擬因素中考慮了人在第一時(shí)間的反應(yīng)速度嗎？”“沒有”“請重新設(shè)定一下”重新設(shè)定后，大家發(fā)現(xiàn)，無論怎么挽救，降落在河面是唯一挽救飛機(jī)的選擇。
居然如此簡單，被忽略的真相居然是唯一的答案！
我們面對真相到底有多遠(yuǎn)呢？
也許，世間探詢答案的過程，就是個(gè)探詢真相的過程吧。
01
看完這個(gè)案例，我們再把那篇指南翻出來看通讀，看看有沒有線索。
兩份指南之間的差異，可能存在有兩個(gè)重要的節(jié)點(diǎn)，一個(gè)是指南收錄臨床研究的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，另一個(gè)是作為證據(jù)的臨床研究有哪些。
從時(shí)間上看，國外指南收錄的所有臨床研究是2012年以前的；而國內(nèi)指南是后發(fā)的，存在時(shí)間差。國外指南文中提到4個(gè)很重要的META研究。
所以，要回到的問題是：
A，國外指南中提到的META里到底寫了什么，如何影響了結(jié)論；
B，指南遵循循證醫(yī)學(xué)采集標(biāo)準(zhǔn)，由于時(shí)間差，國內(nèi)指南會不會因?yàn)榭赡苁珍浟藝庵改袭?dāng)初沒有收錄的臨床研究而影響了結(jié)論。
其實(shí)，我最初的猜測是會不會是翻譯問題。通讀4篇META之后，證實(shí)了我的猜測可能是對的。
4篇meta中提到跟血清學(xué)相關(guān)的研究有2篇，而且都發(fā)表在歐洲國家。這兩篇均提示對于歐洲國家患者臨床未獲得明顯的臨床益處。由于指南的作者是歐洲人，所以指南在翻譯過程中那句“在未見XX癥狀的地區(qū)”中的country一詞翻譯時(shí)既可以寫成地區(qū)也可以寫成國家（國內(nèi)翻譯時(shí)寫成了“地區(qū)”），但結(jié)合meta文章中證據(jù)發(fā)生地源自歐洲國家，所以翻譯成“國家”才是正確的。如果要較真，這里特指歐洲國家而非中國。
但如果跟KOL解釋這個(gè)是翻譯問題可行嗎？我自己都覺得懸。
02
回到KOL的障礙因素分析，他的論點(diǎn)是指南中治療方案選擇基于臨床血清學(xué)證據(jù)（指南）。擺在面前的路似乎要么弄出國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)證明患者中有一定比例這種患者，要么證明其是弱相關(guān)淡化障礙因素。但是現(xiàn)實(shí)困境在于，檢驗(yàn)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其次，天朝最弱的就是流行病學(xué)數(shù)據(jù)，這條路不通。
對于弱相關(guān)證據(jù)這條路，meta中提到一個(gè)“WHO的國家發(fā)展指數(shù)”概念，用于衡量國家與國家的差異。但對臨床醫(yī)生這無異于創(chuàng)造出一個(gè)相對陌生的概念。如果我借此證明國家差異，但給自己也挖了坑；中國是第三世界國家發(fā)展中國家，但是北上廣深早就是發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)了。這種故事般的論證，在考驗(yàn)KOL的耐心。
即便KOL虛心聽我嘮叨，但要想簡化成2-3張PPT作為溝通工具都不夠篇幅。最重要的是，這種轉(zhuǎn)化障礙因素的方式，幾乎不產(chǎn)生驅(qū)動因素。KOL聽了會說“哦”（關(guān)我什么事）。
03
那么從前提假設(shè)上看還剩一個(gè)方案，就是這2年左右的時(shí)間差里，循證醫(yī)學(xué)研究到底發(fā)生了什么？
聰明的讀者至此可能猜到了，這2年時(shí)間里，作為國外指南的證據(jù)源進(jìn)行了更新。由于指南更新有周期性，所以更新的數(shù)據(jù)源暫時(shí)不會出現(xiàn)在指南中，除非新指南發(fā)布。
其次，更新的META顯示，國外研究進(jìn)展顯示了與國外指南相反的結(jié)論（這對我是利好），和國內(nèi)指南結(jié)論趨同（時(shí)間差帶來證據(jù)鏈的變化）。
更可貴的是，數(shù)據(jù)分析中，細(xì)致的拆分了各種影響臨床結(jié)局的因素，其中包含了爭議較大的血清學(xué)部分。
至此，塵埃落定。
剩下的工作就是按照KOL的思維方式有側(cè)重的呈現(xiàn)相關(guān)證據(jù)了。
當(dāng)把自己做好的摘要和證據(jù)文獻(xiàn)呈現(xiàn)的時(shí)候，KOL驚訝了。他是做研究的人，他知道這幾頁紙來之不易。這是我的誠意，他收到了。
KOL的演講因此變得更為豐滿，以前演講時(shí)一個(gè)矛盾的話題成了他展現(xiàn)他豐富學(xué)識，博引旁征的好問題“為什么會出現(xiàn)這樣的矛盾？來，我告訴你們是這樣這樣這樣的”……
總 結(jié)
1、這個(gè)案例從銷售到市場到醫(yī)學(xué)，如果缺少其中任何一環(huán)，都會失敗。
所以我們不應(yīng)彼此相輕，而應(yīng)該團(tuán)結(jié)一致。當(dāng)你在質(zhì)疑別人工作的時(shí)候，你可能未必懂得人家做過什么。艱難尋找中，于我而言，讓我理解了《定位》里說“我們并沒有創(chuàng)造什么新的，突破性的東西，我們只不過的把它的本來面目如實(shí)呈現(xiàn)出來了。”特斯拉CEO說過“應(yīng)該將事物剝離到最基本的事實(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行推理思考，而不是用類比推理。”“將知識點(diǎn)化為思維導(dǎo)圖，確保你在進(jìn)行到細(xì)枝末節(jié)前先理解基本的樹干和大枝這種基礎(chǔ)的原理”
2、桂彪老師曾提到，表面上一份簡單的DA，但骨子里是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫛?/p>
我理解為，對醫(yī)學(xué)的敬畏。醫(yī)學(xué)是銷售和市場的倍增器，可以放大效能，能四兩撥千斤。但獲得這個(gè)能力的過程沒辦法省力，看幾百篇文獻(xiàn)和看幾篇文獻(xiàn)不會一樣結(jié)果。作為賣藥的一員，我覺得對疾病相關(guān)一系列的理解，是看問題和出結(jié)果的分水嶺。以案例為例，一部分關(guān)鍵研究所在的文獻(xiàn)我很早就讀過，但是由于自己對疾病及相關(guān)理解不夠，思維不足以深入的拆解。真正的突破來自對疾病，診斷，藥理，病理，以及文獻(xiàn)技能，循證醫(yī)學(xué)知識達(dá)到一定深度后，看到了以前看不到的東西。
3、常青老師曾在講課時(shí)候提過，思考要達(dá)到三層以上。
從這個(gè)案例看，指南是外在表現(xiàn)的第一層；指南背后的證據(jù)來源是第二層；證據(jù)結(jié)論隨時(shí)間演化是第三層?！秴f(xié)和醫(yī)事》告訴我，攀登醫(yī)術(shù)的高峰必須嚴(yán)謹(jǐn)和求實(shí)。賣藥也應(yīng)該有種態(tài)度。工作會塑造我們。竭盡全力去接近真相，會發(fā)現(xiàn)答案其實(shí)一直在靜靜的等著你。
4、愛自己的產(chǎn)品。
只有愛，才會像母親守護(hù)孩子一樣去守護(hù)他。只有母親才會不顧別人挑剔的眼光去給孩子爭取哪怕一絲渺茫的機(jī)會。表面是成就了產(chǎn)品，實(shí)際是成就了自己。
尾 聲
感謝你的閱讀。因?yàn)槟銌?，所以我說；但我和你一樣，在聽……
也許我老了，會和代表天天跑醫(yī)院，跟他講我會怎么做。中午管我一頓盒飯，讓我有能力能養(yǎng)活自己。這樣會不會很有趣呢……
祝大家好。
本人受自己的經(jīng)歷和認(rèn)識限制，多有不足，還請指正。
案例說：案例是來源于實(shí)際，但是為了以避免敏感的信息和回避相關(guān)人物進(jìn)行了調(diào)整。如有雷同純屬巧合。本文呈現(xiàn)的是思維邏輯，不涉及具體的銷售行為。供醫(yī)藥同仁參考。
