大冬天的，我說一個(gè)大夏天出現(xiàn)一氧化碳中毒的病人的故事。
有這么一個(gè)師傅，家住在甘肅某地區(qū)的山里。這個(gè)師傅的工作是給學(xué)校蒸饅頭，蒸饅頭的爐子就在他平時(shí)居住的屋子里。雖然初夏剛至，但是山中仍然寒涼。這一天也不例外，他把門窗關(guān)好，生好爐子，便睡午覺了。第二天早上，他的侄子來敲門，但沒有人應(yīng)聲，破門而入之后才發(fā)現(xiàn)他倒在床上，人事不省，枕邊有些嘔吐物，急忙送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“一氧化碳中毒”。之后他的家人把他送到了我們醫(yī)院，又進(jìn)了神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，成為了我的病人，我便知道了他的故事。
上面這個(gè)故事確實(shí)比較少見，絕大多數(shù)的類似事故發(fā)生在冬天。一到冬天，相關(guān)的新聞也接連不斷的被報(bào)道出來。
下面是一篇一氧化碳中毒的新聞：
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 《煤氣溜邊走 熏倒靠墻人》
信報(bào)訊：昨天凌晨2時(shí)30分，家住大紅門地區(qū)的舒女士突然煤氣中毒，并出現(xiàn)中度昏迷，120急救隊(duì)員接到求救后，迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，將舒女士送到右安門醫(yī)院。經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)的高壓氧艙治療，到昨天9時(shí)許，舒女士身體已經(jīng)基本恢復(fù)正常。
令其丈夫劉先生感到不解的是，當(dāng)時(shí)自己和孩子也在屋里，怎么惟獨(dú)妻子煤氣中毒了？記者從右安門醫(yī)院高壓氧艙科楊主任處了解到，舒女士的情況并不罕見。
“舒女士有可能睡在先生里側(cè)，煤氣又愛‘溜墻邊走’，因此舒女士可能吸入較多的一氧化碳。”楊主任推測(cè)。另外，如果舒女士肺活量比劉先生和孩子大，或者所處的位置剛好煤氣濃度高，就可能導(dǎo)致舒女士吸入的一氧化碳比劉先生和孩子多，于是先出現(xiàn)中毒反應(yīng)。
楊主任說，天氣轉(zhuǎn)冷后，高壓氧艙科已經(jīng)接到多位一氧化碳中毒的患者。她提醒讀者，這幾天天冷，家里的土暖氣和小煤爐剛剛拿出來使用，用戶一定要小心使用取暖設(shè)施，確保煤爐不會(huì)漏氣，并檢查好煙筒是否通暢，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
我還記得一個(gè)一氧化碳中毒的病人。病人是個(gè)老太太，是她的女兒陪著來住院的，敘述病情時(shí)，女兒說：床是靠墻的，當(dāng)時(shí)老兩口都睡在床上，老爺子睡靠墻邊，老太太睡床中間，結(jié)果被送到醫(yī)院后，老爺子沒有救過來，老太太很幸運(yùn)地蘇醒過來。老師在查房時(shí)，說：“煤氣溜邊走，所以老爺子比老太太的病情重?！蔽覍?duì)這句話印象深刻。
“煤氣溜邊走”，這種說法有道理嗎？
還真是有道理的。
知乎上有牛人回答：這個(gè)特點(diǎn)并不是煤氣自身的特征，而是煤氣的密度比空氣小，具有熱空氣的特征。下圖摘自《室內(nèi)空氣流動(dòng)數(shù)值模擬》一書，原圖的空氣流不太清楚，圖中補(bǔ)充了一些紅色箭頭。此圖模擬了右下角（X）處有一熱源，在輻射散熱和對(duì)流散熱的情況下，得出的剖面空氣流。倘若熱源是煤氣灶，那么一氧化碳若泄露，應(yīng)是從煤氣灶中泄露，然后隨著熱空氣上升，經(jīng)由天花板，在另一端墻壁下降。所以“煤氣溜邊走”大體上是符合實(shí)際情況的。
不幸的故事很多，但令人欣慰的是，有的故事仍有好的結(jié)局。我對(duì)最近一個(gè)新聞?dòng)∠蠛苌睿?/p>
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?《大連女子煤煙中毒說不清地點(diǎn)，與120保持通話48分鐘獲救》
????????1月13日晚，遼寧省大連市普蘭店區(qū)120急救中心接線員蔣林平接到一名女子來電救助，可不管蔣林平怎么問，對(duì)方都無法說出具體位置。面對(duì)蔣林平“說一下具體地址”的要求，對(duì)方語(yǔ)無倫次，表示頭暈，只能斷斷續(xù)續(xù)地說出“住在唐房醫(yī)院附近”“房主叫程娜（音）” 等不完全信息，無法判定具體信息和位置。蔣林平迅速判斷，對(duì)方很有可能是一氧化碳中毒。急壞了的蔣林平一邊繼續(xù)與對(duì)方通話，一邊示意同事?lián)艽?10向警方求助。
????????大連警方在接到120打來的求助電話后立即啟動(dòng)緊急聯(lián)動(dòng)機(jī)制。110指揮中心立即下達(dá)指令：屬地太平派出所及附近10公里范圍內(nèi)警力立即行動(dòng)，研判組立即憑借現(xiàn)有信息展開研判，交通疏導(dǎo)提前介入，消防隨即就位。太平派出所民警逐一篩查了轄區(qū)內(nèi)所有的程姓常住女子，仍未找到中毒者。由于唐房附近為工業(yè)園區(qū)，外來人口很多，也不排除中毒女子是非轄區(qū)人口的可能。21時(shí)10分，當(dāng)民警和急救人員排查到一處亮著燈的平房時(shí)，敲響了院門，無人應(yīng)答。
????????就在此時(shí)，電話另一頭的蔣林平差點(diǎn)從椅子上跳下來。她從救助者打來的電話中，聽見了敲門聲。電話另一頭的現(xiàn)場(chǎng)，民警一個(gè)越身翻進(jìn)墻內(nèi)，沖進(jìn)充滿煤氣的屋里，打開出租屋的窗戶。急救人員先將躺在地上，吐得全身都是嘔吐物的男子抬出，又將躺在床上的女子抬到屋外，此時(shí)女子手中仍然攥著電話?，F(xiàn)場(chǎng)指揮員安排警車為救護(hù)車開道，保證最短時(shí)間內(nèi)抵達(dá)中心醫(yī)院。因搶救及時(shí)，夫妻二人均已脫離了危險(xiǎn)，正在治療恢復(fù)當(dāng)中。
????????經(jīng)了解，這對(duì)夫妻今年53歲，是外來務(wù)工人員。事發(fā)當(dāng)日17時(shí)左右，夫婦倆回到家后在屋內(nèi)生爐子做飯。由于空氣不流通，女子感覺到不舒服上床休息，丈夫洗碗過程中吸入過多一氧化碳暈倒在地。隨后，女子憑借最后一點(diǎn)意識(shí)和力氣撥打了120。
上面新聞中這對(duì)夫婦真的很幸運(yùn)，如果妻子沒有努力撥打120電話，或許人們只能在數(shù)天后才能發(fā)現(xiàn)他們了。另外，我太佩服新聞中的120接線員了，真是訓(xùn)練有素，警惕性極高，正是由于她的警覺，才避免了一個(gè)原本可能更加嚴(yán)重的后果。
每年都會(huì)發(fā)生很多一氧化碳中毒的事故，非常令人痛心。實(shí)際上，我們?cè)谏钪猩约幼⒁?，就能夠避免很多?yán)重事故的發(fā)生。
那么，如何預(yù)防生活中的一氧化碳中毒？
1.定期檢查煤氣。雖然現(xiàn)在不少家庭開始用電磁爐炒菜，但使用煤氣罐的也還是居多。因此使用煤氣的家庭一定要養(yǎng)成定期檢查管道、閥門是否有泄漏的習(xí)慣，燒完飯菜隨手就把煤氣灶和閥門擰緊，以免一時(shí)疏忽忘記了。煤氣罐到了年限一定要送去檢修，防止有殘次的鋼瓶存放在家里。
2.注意通風(fēng)。在使用煤氣時(shí)，一定要打開窗戶，保持通風(fēng)的良好。如果是用老式的燃?xì)鉄崴飨丛钑r(shí)，門窗也不宜關(guān)死，稍微留一條小縫隙，只要不直接吹到身體上引起著涼就行。
3.盡量不在室內(nèi)燒煤炭。這個(gè)包括燒煤炭爐取暖，以及燒炭火鍋、燒烤吃東西。一定要燒，也要放在可以通風(fēng)的地方，而不是因?yàn)楹ε峦饨绲睦滹L(fēng)進(jìn)入室內(nèi)將門戶緊閉。取暖時(shí)要注意人與火盆之間保持一定的距離，既能取暖，又不會(huì)直接吸入大量的一氧化碳。
4.不要留老人或孩子獨(dú)自取暖。老年人的年紀(jì)大，記性難免會(huì)有些跟不上，是否有燒炭都不一定記得。再加上感官都已經(jīng)有些遲鈍，即使攝入了很多的一氧化碳也未必能夠很敏銳地覺察出來。因此千萬(wàn)不要把老人單獨(dú)留在這種危機(jī)四伏的場(chǎng)所。同理，孩子對(duì)危險(xiǎn)事物的認(rèn)識(shí)不足，也不要讓孩子獨(dú)自取暖。
5.睡覺前熄滅一切炭火。曾經(jīng)發(fā)生過很多起這樣的慘劇，居民們?yōu)榱巳∨鵁艘慌杼炕?，結(jié)果睡覺之前忘了熄滅，以至于在睡夢(mèng)中不知不覺吸入過量的一氧化碳中毒身亡。所以在上床之前，一定要把所有可能產(chǎn)生一氧化碳的設(shè)備都關(guān)閉，炭火都熄滅，并且開窗通風(fēng)。
怎樣識(shí)別一氧化碳中毒？
1.輕度中毒：中毒者會(huì)感覺到頭暈、頭痛、眼花、全身乏力，這時(shí)如能及時(shí)開窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀會(huì)很快減輕、消失。
2.中度中毒：中毒者可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊、老是感覺睡不醒、困倦乏力，如果采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺癥。
3.重度中毒：此時(shí)中毒者多已神智不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升。極度危重者可持續(xù)深度昏迷，脈細(xì)弱，不規(guī)則呼吸，血壓下降，也可出現(xiàn)高熱40攝氏度，此時(shí)生命垂危，死亡率高。即使有幸未亡，也會(huì)遺留嚴(yán)重后遺癥。
如果發(fā)現(xiàn)一氧化碳中毒者，怎么辦？
1.首先要冷靜。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人因吸入一氧化碳而中毒時(shí)，在救人過程中自己要保持鎮(zhèn)定。一氧化碳如果濃度很高，那么輕微的火苗都很可能會(huì)引起爆炸，像相聲說的“我先抽根煙冷靜冷靜”這是完全不允許的。進(jìn)入室內(nèi)之前一定要避免觸發(fā)任何有可能引發(fā)火苗的物品，如打火機(jī)。
2.迅速降低一氧化碳濃度。立即打開所有的門窗，假如能夠查找到一氧化碳的來源那是最好的，比如關(guān)閉煤氣瓶的閥門、熄滅火盆里的炭等等。
3.保證患者呼吸暢通。迅速將患者轉(zhuǎn)移到能夠呼吸新鮮空氣的通風(fēng)處，如果衣扣緊閉影響通氣的話就將衣服、腰帶解開。假如患者出現(xiàn)過嘔吐，要將口腔、鼻腔內(nèi)的污物清除干凈。若是發(fā)現(xiàn)其無法自主呼吸，需立即實(shí)施人工呼吸，并撥打120急救。
人們對(duì)于一氧化碳中毒的認(rèn)識(shí)，有哪些誤區(qū)？
1.火爐燒旺前后沒有煤氣：思想麻痹，煤氣無色、無味、看不見、摸不著，在不少人認(rèn)為不會(huì)產(chǎn)生煤氣的時(shí)候，煤氣卻已存在了。其實(shí)，所謂煤氣就是煤、碳燃燒不完全時(shí)產(chǎn)生的一氧化碳。只要有煤碳燃燒，就會(huì)產(chǎn)生煤氣，特別是氧氣供給不足的燃燒，如火爐在燒旺之前或?qū)⑾绲臅r(shí)候，產(chǎn)生的煤氣更多。
2.凍一凍能解毒：把人凍一凍或灌些醋、酸菜湯就可解毒。發(fā)生煤氣中毒后，輕者只要把病人移到空氣新鮮的地方就可以逐漸恢復(fù)，重者使用高壓氧艙治療效果也很好。但寒冷及醋、酸菜湯并無解煤氣之毒的作用，如果把病人抬到寒冷的地方，反而會(huì)使病人因受涼感冒或并發(fā)肺炎而加重病情，或因延誤搶救時(shí)間而帶來嚴(yán)重后果。
3.中毒后恢復(fù)健康就平安無事：有些人認(rèn)為，煤氣中毒經(jīng)搶救恢復(fù)了健康后就平安無事了。實(shí)際上有的中毒者過2周至3個(gè)月時(shí)間又突然出現(xiàn)癡呆、大小便失禁、偏癱等癥狀，往往被誤診為腦出血、精神病等。其實(shí)，這仍是煤氣中毒后的表現(xiàn)（CO中毒遲發(fā)型腦病）。
最后，我們來復(fù)習(xí)一下一氧化碳中毒的相關(guān)知識(shí)：
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?一氧化碳中毒
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????概述
一氧化碳（化學(xué)式為CO），由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生，無色、無臭、無刺激性，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體，在空氣中濃度超過30mg/m3時(shí)能引起中毒。工業(yè)中煉鋼、煉焦以及以CO作為原料的化學(xué)工業(yè)、汽車排出的廢氣和火車通過隧道、礦井爆炸以及消防隊(duì)救火、冬季火爐取暖門窗密閉等，均能接觸CO而引起CO中毒。CO進(jìn)入人體后很快與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，而且不易解離。CO的濃度高時(shí)還可與細(xì)胞色素氧化酶的鐵結(jié)合，抑制細(xì)胞呼吸而中毒。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??急性CO中毒（ACOP）
【發(fā)病機(jī)制】
CO中毒主要引起組織缺氧。CO吸入體內(nèi)后，85%與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白（Hb）結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。吸人較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白（HbO2）解離速度的1/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細(xì)胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞色素氧化酶，但氧與細(xì)胞色素氧化酶的親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb的百分比成正比。血液中COHb%與空氣中CO濃度和接觸時(shí)間有密切關(guān)系。CO中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合支少而代謝旺盛的器官（如腦和心）最易遭受損害。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張。腦內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，鈉離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)腦細(xì)胞水腫。缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時(shí)，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加而產(chǎn)生腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。腦血循環(huán)障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。
【臨床表現(xiàn)】
1.中毒程度的協(xié)同因素：中毒程度受以下因素影響：①CO濃度越大，CO暴露時(shí)間越長(zhǎng)，中毒越重。②伴有其他有毒氣體（如二氧化硫、二氯甲烷等）會(huì)增強(qiáng)毒性。③處于高溫環(huán)境、貧血、心肌缺血、腦供血不足、發(fā)熱、糖尿病及各種原因所致低氧血癥者病情嚴(yán)重。
2.神經(jīng)系統(tǒng)：（1）中毒性腦?。杭毙砸谎趸贾卸疽鸬拇竽X彌漫性功能和器質(zhì)性損害。①全腦癥狀：不同程度的意識(shí)障礙、精神癥狀、抽搐和癲癇等。②局灶表現(xiàn)：如偏癱、單癱、震顫等。（2）腦水腫：意識(shí)障礙。嘔吐、頸抵抗，眼底檢查可見視乳頭水腫。（3）腦疝：昏迷加深.呼吸不規(guī)則，瞳孔不等圓，光反應(yīng)消失。（4）皮層盲：因雙側(cè)枕葉的梗死、缺血、中毒所引起。表現(xiàn)：①雙眼視力減退或黑蒙；②瞳孔對(duì)光反射存在；③精神狀態(tài)較好。（5）周圍神經(jīng)損害：約1%～2%中、重度患者在神志清醒后發(fā)現(xiàn)其周圍神經(jīng)損傷，如面神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)損傷等，少見長(zhǎng)神經(jīng)損傷。（6）皮膚植物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙：少數(shù)重癥患者在四肢、軀干出現(xiàn)紅腫或大小不等的水泡并可連成片。
3.呼吸系統(tǒng)：（1）急性肺水腫：呼吸急促，口鼻噴出白色或粉紅色泡沫，雙肺大水泡音。（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：①ACOP后氣促、紫紺、煩燥、焦慮、出汗。②呼吸窘迫：呼吸頻率>30次/min；③低氧血癥：PaO2<60mmlHg，F(xiàn)iO2<200mmHg；④肺X線片顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，可有斑片狀陰影；⑤肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）<18mmHg或臨床排除左心衰竭。
4.循環(huán)系統(tǒng)：少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常，急性左心衰竭的發(fā)生率極低。
5.泌尿系統(tǒng)：（1）腎前性氮質(zhì)血癥：大多由于嘔吐、入量不足、脫水、尿量減少和血壓降低等因索引起，血尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）升高。尿量減少。腎前性氮質(zhì)血癥可以發(fā)展為急性缺血性腎小管壞死。（2）急性腎衰竭：腎血容量不足等腎前性因素持續(xù)作用導(dǎo)致腎臟長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧，或并發(fā)橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致血（肌）紅蛋白尿?qū)δI臟的損害均可引起急性腎功能衰竭。
6.休克：表現(xiàn)為血壓低、脈壓差縮小、脈搏細(xì)數(shù)，四肢末梢濕冷，皮膚蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，少尿或無尿等。
7.并發(fā)癥主要有：
（1）橫紋肌溶解綜合征昏迷期間肢體或軀干受自身較長(zhǎng)時(shí)間壓迫，造成受壓肢體軀干肌肉組織缺血、水腫、壞死。壞死的肌肉組織釋放大量肌（血）紅蛋白、鉀等進(jìn)入血液，經(jīng)腎排泄時(shí)，可引起急性腎衰竭?；贾杏X異常、劇痛、麻木、感覺減退或消失。受壓肢體腫脹、皮膚磁白色或暗紫色，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。甚至出現(xiàn)肌紅蛋白尿，少尿及血尿素氮、肌酐、鉀離子進(jìn)行性增高。
（2）腦梗死：中重度ACOP患者。多見于患有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者。伴偏身感覺障礙、偏癱或單癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、偏盲等；
（3）腦出血：中重度ACOP患者合并腦出血。腦CT檢查可以確診。
（4）癇性發(fā)作或癲癇：少數(shù)重癥患者在急性期發(fā)生癇性發(fā)作，隨病情好轉(zhuǎn)，大部分發(fā)作緩解，個(gè)別患者遺留全面發(fā)作或部分發(fā)作性癲癇。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)吸入較高濃度CO的接觸史，急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血液COHb及時(shí)測(cè)定的結(jié)果，按照國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB8781-88），可作出急性CO中毒的診斷。職業(yè)性CO中毒多為意外事故，接觸史比較明確。疑有生活性中毒者，應(yīng)詢問發(fā)病時(shí)的環(huán)境情況，如爐火煙囪有無通風(fēng)不良或外漏現(xiàn)象及同室其他人有無同樣癥狀。
1.血液COHb測(cè)定；
2.腦電圖檢查：無特異性改變，輕度 ACOP 可見局部（額葉多見） θ、 δ慢波增多為主，中、重度患者慢波彌漫性增多、呈廣泛中度或重度異常，腦電圖異常的程度與病情相關(guān)性尚無報(bào)告。
3.頭部影像學(xué)檢查：輕、中度ACOP 患者頭顱 CT 可有或無異常改變。重度ACOP 患者約 60%～80%早期表現(xiàn)為腦水腫伴或不伴病變。CT 表現(xiàn)為雙側(cè)大腦白質(zhì)彌漫性低密度，灰白質(zhì)界限不清，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低密度灶，腦室縮小或腦溝腦池變窄。腦水腫消失后仍可見蒼白球及腦白質(zhì)低密度影像，為蒼白球軟化灶和腦白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘，可伴有腦萎縮，少見合并腦梗死。腦 CT 改變與病情程度及發(fā)生遲發(fā)腦病的相關(guān)性尚無有說服力的研究。腦磁共振（ MRI）檢查： ACOP 患者腦的MRI 表現(xiàn)，最早于 1986 年由 Davis 報(bào)道。其后國(guó)外學(xué)者報(bào)道較多，近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)增加。早期雙側(cè)蒼白球長(zhǎng) Tl、 T2，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)等 Tl、稍長(zhǎng) T2，DWI 及 FLAIR 為稍高信號(hào)或高信號(hào)。偶見內(nèi)囊、大腦腳、黑質(zhì)、海馬異常信號(hào)。晚期半卵圓中心、側(cè)腦室周圍長(zhǎng) T1、 T2， FLAIR 高信號(hào)，腦室擴(kuò)大，腦溝增寬腦萎縮征象。 Osborn 對(duì) ACOP 后 10 d 的患者做 MRI 增強(qiáng)掃描，可以見到動(dòng)脈邊緣帶的皮質(zhì)出現(xiàn)腦回狀強(qiáng)化及雙側(cè)基底節(jié)局灶性強(qiáng)化。
頭顱MRI T1WI（A圖）示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性低信號(hào)，T2WI（B圖）示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性高信號(hào)。
【鑒別診斷】
急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測(cè)定是有價(jià)值的診斷指標(biāo)，但采取血標(biāo)本要早，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場(chǎng)數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。
【治療】
1.糾正缺氧：迅速糾正缺氧狀態(tài)。吸入氧氣可加速COHb解離，增加CO的排出。吸入新鮮空氣時(shí)，CO由COHb釋放出半量約需4小時(shí)；吸入純氧時(shí)可縮短至30-40分鐘，吸入3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動(dòng)脈血氧分壓，使毛細(xì)血管內(nèi)的氧容易向細(xì)胞內(nèi)彌散，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行人工呼吸，或用呼吸機(jī)維持呼吸。危重患者可考慮血漿置換。
2.防治腦水腫：嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24-48小時(shí)發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。待2-3天后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射呋塞米脫水三磷腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于減輕腦水腫。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮10-20mg靜注。
3.治療感染和控制高熱：應(yīng)作咽拭子、血、尿培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。高熱能影響腦功能，可采用物理降溫方法，如頭部用冰帽，體表用冰袋，使體溫保持在32℃左右。如降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫下降困難時(shí)，可用冬眠藥物。
4.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝。
5.防治并發(fā)癥和后發(fā)癥：昏迷期間護(hù)理工作非常重要。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。定時(shí)翻身以防發(fā)生壓瘡和肺炎。注意營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼。急性CO中毒患者從昏迷中蘇醒后，應(yīng)盡可能休息觀察2周，以防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生。如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?CO中毒遲發(fā)型腦病
急性CO中毒遲發(fā)型腦病又稱急性CO中毒后續(xù)癥、后發(fā)癥、續(xù)發(fā)癥等，是指急性CO中毒患者神志清醒后，經(jīng)過一段假愈期，突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
【發(fā)病機(jī)制】
本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大致有以下幾種學(xué)說。
1.血管因素（微栓）學(xué)說：大腦白質(zhì)的毛細(xì)血管數(shù)量?jī)H為大腦灰質(zhì)的1/3，血液供應(yīng)僅為灰質(zhì)的1/5。以蒼白球?yàn)橹行牡幕坠?jié)區(qū)域是大腦中動(dòng)脈供血的邊緣地區(qū)，側(cè)支循環(huán)少。因此，當(dāng)大腦半球廣泛性缺血缺氧時(shí)，以蒼白球?yàn)橹行牡膹V大白質(zhì)區(qū)域受損最嚴(yán)重。急性CO中毒時(shí)因缺氧、能量匱乏、酸中毒、離子失衡等原因，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受損害（腫脹、變性、壞死），內(nèi)膜變粗糙。半球白質(zhì)區(qū)域損害最嚴(yán)重。血管內(nèi)膜粗糙會(huì)引起血小板聚集形成微小栓子，會(huì)加重白質(zhì)彌漫性缺血缺氧。大腦白質(zhì)內(nèi)無神經(jīng)元，僅有神經(jīng)纖維和膠質(zhì)細(xì)胞。神經(jīng)纖維受缺氧缺血的損害，極易發(fā)生脫髓鞘反應(yīng)，臨床表現(xiàn)以癡呆及錐體外系癥狀為主的白質(zhì)腦病。
2.自身免疫學(xué)說：半球白質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)纖維大多數(shù)是有髓鞘纖維。髓鞘是由少突膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成起保護(hù)軸突、營(yíng)養(yǎng)軸突和絕緣的作用。髓鞘的主要成分為類脂和蛋白質(zhì)。當(dāng)白質(zhì)受缺血缺氧、低血糖貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、各種中毒（如CO、硫化氫）尿毒癥、妊娠毒血癥等病因刺激，會(huì)發(fā)生脫髓鞘。這類脫髓鞘疾病中，有一些與免疫有關(guān)（比如，由于病毒感染或疫苗接種所引起的急性播散性腦脊髓膜炎），因此有人提出CO中毒后遲發(fā)腦病的脫髓鞘改變由免疫機(jī)制所致。他們認(rèn)為，在中毒急性期白質(zhì)的神經(jīng)髓鞘因缺氧而脫失，髓鞘的堿性蛋白作為抗原使T淋巴細(xì)胞致敏，致敏的T淋巴細(xì)胞攻擊并破壞大腦白質(zhì)神經(jīng)纖維的髓鞘。
3.自由基學(xué)說：有些學(xué)者認(rèn)為在急性CO中毒時(shí)，機(jī)體在發(fā)生缺氧·再灌注過程中產(chǎn)生大量自由基。自由基可誘發(fā)大腦白質(zhì)的脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，損壞了神經(jīng)纖維的髓鞘。
【臨床表現(xiàn)】
1.假愈期：本病從急性期中毒癥狀改善到腦病發(fā)作（癥狀出現(xiàn)）之間有一段類似痊愈的時(shí)間，稱假愈期。假愈期一般為2-3周，據(jù)統(tǒng)計(jì)87%的患者發(fā)生在急性CO中毒的1個(gè)月內(nèi)。少數(shù)患者可短到1-2天，長(zhǎng)達(dá)2-3個(gè)月。
2.起病癥狀：多數(shù)起病較急，癥狀以人格改變和定向力減退多見，如不認(rèn)家門、亂走、語(yǔ)無倫次行為怪異、性格改變等。
3.主要癥狀及體征：遲發(fā)腦病臨床表現(xiàn)主要有以下幾類：
（1）智能障礙：以癡呆為主，表現(xiàn)不同程度的記憶力、計(jì)算力、理解力、定向力減退或喪失。注意力渙散、思維障礙、語(yǔ)言和軀體活動(dòng)減少、城默不語(yǔ)，嚴(yán)重時(shí)可呈木僵狀態(tài)。反應(yīng)遲鈍，不知饑飽，不會(huì)穿衣、襪，二便失禁，生活不能自理，不能行走病不間發(fā)處在手肉散順力含比數(shù)若表明都表情呆滯、面具臉、慌張步態(tài)，與帕金四肢有不自主的大幅度、不規(guī)則、不重復(fù)、變幻不定的舞蹈動(dòng)作，甚至影響靜脈輸液和戴吸氧面罩。很少見肢體徐動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣。
（3）精神癥狀：包括行為怪異、哭笑無常、易激怒、躁狂、抑郁以及各種幻覺（如幻聽、幻視）。
（4）去皮質(zhì)狀態(tài)：由于大腦白質(zhì)損壞廣泛和嚴(yán)重，以致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的沖動(dòng)不能傳出，等于大腦半球皮質(zhì)處于廣泛的抑制狀態(tài)，腦干神經(jīng)沖動(dòng)上行傳遞也受阻。腦干功能尚正常，患者無意識(shí)。
（5）局灶性神經(jīng)功能缺損：系白質(zhì)內(nèi)有局灶性病灶，或半球皮質(zhì)有局灶性病損。包括偏癱、單癱失語(yǔ)、感覺喪失、皮層盲等。
????????臨床表現(xiàn)以癡呆加震顫麻痹最多見，其次是癡呆、震顫麻痹、精神癥狀，再次是癡呆較輕而以震顫麻痹和精神癥狀為主、癡呆伴舞蹈癥或上述各種類型伴局灶性損害、感覺障礙者較少見。多數(shù)患者行走困難，但有少數(shù)患者以癡呆為主，錐體外系癥狀不明顯。
【輔助檢查】
血碳氧血紅蛋白陰性，血、尿、便常規(guī)檢查正常，血?dú)夥治稣?。血清酶視假愈期長(zhǎng)短，如假愈期較短，急性中毒時(shí)增高的血清酶活性尚未恢復(fù)故可表現(xiàn)為異常增高；如假愈期較長(zhǎng)超過1個(gè)月以上，此時(shí)血清酶活性已經(jīng)恢復(fù)正常。
頭顱影像學(xué)：CT：與急性CO中毒的腦CT相似。半球白質(zhì)密度彌浸性降低，基底節(jié)區(qū)低密度或局灶性低密度改變。若合并腦出血或梗死，可出現(xiàn)相應(yīng)的病灶。病程較長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)腦姜縮改變（腦室擴(kuò)大、腦溝回加深）。MRI：CO遲發(fā)腦病的病理變化主要是大腦白質(zhì)脫制鞘改變，腦水腫已消退。腦MRI T2WI呈高信號(hào)或稍高信號(hào)，T1WI一般無異常信號(hào)或稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR可表現(xiàn)稍高信號(hào)，DWI呈稍高或高信號(hào)。晚期可呈現(xiàn)腦萎縮。腦電圖檢查在假愈期中腦電圖可以表現(xiàn)α波減少，慢波增多或正常腦電圖。腦病發(fā)作后有部分患者腦電圖正常。部分患者表現(xiàn)慢波增多（廣泛輕至重度異常）。
【診斷】
根據(jù)CO中毒病史及其遲發(fā)表現(xiàn)，診斷不困難：①有明確急性CO中毒病史；②有明確的假愈期；③以癡呆、精神癥狀震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)；④顱腦CT腦白質(zhì)密度減低、腦菱縮；⑤病程長(zhǎng)，治療困難。
【鑒別診斷】
急性CO中毒性腦病、血管性癡呆、帕金森綜合征、繼發(fā)性白質(zhì)腦病。
【治療】
1.常規(guī)治療
（1）增加腦血流量，改善腦血液循環(huán)；
（2）抗凝療法：關(guān)于抗凝劑的使用目前尚無一致意見。
（3）抑制血小板聚集藥物：阿司匹林、波立維等可以抑制血小板聚集，預(yù)防和減輕血栓形成
（4）腦細(xì)胞賦能劑及腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑；
（5）抗震顫麻痹藥物；
（6）激素：關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的療效目前尚未獲得一致意見。
2.高壓氧治療
（1）治療機(jī)制：①高壓氧治療可以提高血氧分壓，增加腦組織氧貯備量；②高壓氧下增加氧的彌散距離，提高腦組織內(nèi)供氧能力；③增加腦組織內(nèi)有氧氧化，使細(xì)胞能量增多，加速腦組織修復(fù)；④促進(jìn)腦組織內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立和毛細(xì)血管新生，改善腦組織血液供應(yīng)；⑤加速神經(jīng)纖維髓鞘；（2）治療效果：高壓氧治療有效，大多數(shù)患者可恢復(fù)到生活自理或更好的水平，年齡稍輕者尚可恢復(fù)工作能力。
【預(yù)后】
經(jīng)治療大多數(shù)患者（80%）可以治愈（可生活自理），部分患者留有后遺癥（不同程度癡呆或肢體功能障礙）死亡率較低，約1%，死亡病例多因護(hù)理不善繼發(fā)感染（壓瘡、肺炎等）。
參考文章及書目：
1.知乎（https://www.zhihu.com/question/20577459/answer/15535779）。
2.《大連女子煤煙中毒說不清地點(diǎn)，與120保持通話48分鐘獲救》（http://news.163.com/18/0121/17/D8MLRSUM000187VE.html）。
3.八年制《神經(jīng)病學(xué)》第2版。
4.Lindell KW. Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J Med 2009;360:1217-25.
5.一氧化碳中毒臨床治療指南（2002）。
6.怎樣防治生活中的一氧化碳中毒（https://jingyan.baidu.com/article/cb5d6105542dce005c2fe0ef.html）。
7.冬季預(yù)防一氧化碳中毒安全常識(shí)（http://news.sina.com.cn/o/2018-01-14/doc-ifyqqciz6904618.shtml）。
8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MR鑒別診斷第3版。
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