【基本案情】

2024年2月28日，甲通過網(wǎng)絡(luò)投保短期重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年，自2024年2月29日-2025年2月28日，保險(xiǎn)責(zé)任包括重癥監(jiān)護(hù)室治療保險(xiǎn)金、重大疾病保險(xiǎn)金、輕癥疾病保險(xiǎn)金。其中輕癥疾病保險(xiǎn)金為50萬，承保的疾病包括惡性腫瘤。

健康告知頁面包括“被保險(xiǎn)人目前或曾經(jīng)患有下列疾病或癥狀：甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊、腸道息肉或腫物......，甲勾選”全部為否”。

2024年9月25日，甲確診甲狀腺惡性腫瘤。

甲向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司于2024年11月11日以甲在投保前的2022年2月8日在醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查，診斷為結(jié)腸息肉，作活檢鉗除術(shù)處理，病理診斷（乙狀結(jié)腸息肉）增生性息肉，為：結(jié)腸息肉、鉗除術(shù)，建議定期復(fù)查，甲在投保時(shí)未告知為由解除保險(xiǎn)合同并拒賠。

2024年11月16日，甲再次投保該險(xiǎn)種，就相同詢問問題勾選“部分為是”，智能核保系統(tǒng)告知路徑如下：疾?。耗c道息肉或腫物，問題：腸道息肉是否已手術(shù)切除全部息肉，回答：是；問題：病理結(jié)果是否均為良性，回答：是。對(duì)于以上健康告知，智能核保結(jié)論為通過。

甲據(jù)此認(rèn)為即使其因重大過失未如實(shí)告知腸道息肉但并不影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，其仍被保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保。

甲向法院提起訴訟，雙方因此涉訴。

【爭議焦點(diǎn)】

1）甲未如實(shí)告知腸道息肉病史，是否足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率？

2）若甲違反如實(shí)告知無義務(wù)，其主觀過錯(cuò)程度如何認(rèn)定？

【裁判結(jié)果】

判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金50萬元。

【裁判要旨】

1）根據(jù)保險(xiǎn)法第16條投保人需告知的應(yīng)當(dāng)是足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的事實(shí)，即與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的重要事實(shí)。本案中，保險(xiǎn)人承保險(xiǎn)種為重疾險(xiǎn)，其中部分承保的疾病為消化系統(tǒng)疾病，腸道疾病病史與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)，保險(xiǎn)公司對(duì)腸道息肉進(jìn)行了詢問，并根據(jù)投保人的回答，進(jìn)一步詢問是否手術(shù)切除全部息肉，病理結(jié)果是否均為良性等情況，核保后決定是否承保，以上事實(shí)顯屬足以影響保險(xiǎn)人承保決定或確定費(fèi)率的重要事實(shí)。甲在投保時(shí)未告知腸道息肉，應(yīng)認(rèn)定違反如實(shí)告知義務(wù)。甲以保險(xiǎn)公司詢問、核查后實(shí)際同意承保的結(jié)果反推相關(guān)事實(shí)不需要告知，沒有法律依據(jù)。

2）關(guān)于甲主觀過錯(cuò)的認(rèn)定，考慮到甲患有腸道息肉距離投保達(dá)兩年，兩年前腸道息肉已做鉗除術(shù)處理，病理診斷為增生性息肉（良性），醫(yī)生建議定期復(fù)查，無需后續(xù)治療。從普通人對(duì)于疾病的認(rèn)知角度而言，通過治療其疾病已經(jīng)治愈，因此在投保時(shí)主觀上認(rèn)為自己處于健康狀態(tài)符合常理，可以認(rèn)定甲主觀上并非故意隱瞞，而屬于重大過失未告知。在此情形下，因其未如實(shí)告知的腸道息肉病史，對(duì)保險(xiǎn)事故即甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生沒有直接、嚴(yán)重的影響，故保險(xiǎn)人仍應(yīng)對(duì)解除合同之前的保險(xiǎn)事故進(jìn)行理賠。

【本律師解讀】

保險(xiǎn)糾紛中有一類爭議發(fā)生在健康問詢和如實(shí)告知環(huán)節(jié)，隨著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的出現(xiàn)，這個(gè)領(lǐng)域的問題也呈現(xiàn)越來越復(fù)雜的態(tài)勢(shì)，如實(shí)告知問題涉及的問題比較復(fù)雜，我國實(shí)行有限告知、詢問告知的制度，如實(shí)告知的問題就與保險(xiǎn)人是否進(jìn)行過健康問詢，健康問詢是否明確、具體、沒有歧義有關(guān)，如果再加入民法典的重大利害關(guān)系條款，健康告知的問題會(huì)更加復(fù)雜，另一方面，在認(rèn)定了投保人未如實(shí)告知的情形下，對(duì)投保人未如實(shí)告知的的主觀狀態(tài)的認(rèn)定就顯得極為重要，因?yàn)檫@關(guān)乎到保險(xiǎn)人最終是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而主觀狀態(tài)的認(rèn)定存在很大的自由裁量空間，因此存在很大的不確定性，這也是需要專業(yè)律師介入的地方。

保險(xiǎn)糾紛屬于專業(yè)性較強(qiáng)的糾紛，如果您也遇到類似的保險(xiǎn)糾紛，為更好地維護(hù)您的合法權(quán)利，建議您向?qū)I(yè)的保險(xiǎn)律師尋求專業(yè)上的幫助。

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