2013年8月16日光大證券烏龍指事件震驚全國(guó)。因訂單生成系統(tǒng)存在缺陷，光大證券在2秒鐘內(nèi)向交易所發(fā)送了26082筆重復(fù)生成的市價(jià)委托訂單，其中下單230億，成交72億，涉及150多只股票。這直接導(dǎo)致上證指數(shù)瞬間飆升逾100點(diǎn)，滬深300成分股中71只股票瞬間觸及漲停。該事件造成光大證券損失約為1．94億元人民幣。

這場(chǎng)災(zāi)難性事件出自系統(tǒng)的訂單“重下”功能。當(dāng)天11點(diǎn)2分時(shí)，第三次180ETF套利下單后，交易員發(fā)現(xiàn)有24個(gè)個(gè)股申報(bào)不成功，就想使用“重下”這個(gè)新功能。于是在程序員的指導(dǎo)下操作了一番。萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到這個(gè)功能沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)盤驗(yàn)證，程序把買入24個(gè)成分股，寫成了買入24組180ETF成分股，結(jié)果生成巨量訂單。

盡管看上去是個(gè)小錯(cuò)誤交織，卻形成了多米諾骨牌效應(yīng)，引發(fā)了光大證券上億元的損失及上證指數(shù)的動(dòng)蕩。系統(tǒng)會(huì)隨著社會(huì)的發(fā)展越來(lái)越強(qiáng)大，但系統(tǒng)本身也變得更復(fù)雜，容易造成“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的影響。

經(jīng)歷過(guò)雷曼兄弟倒閉和全球股市動(dòng)蕩的克里斯·克利爾菲爾德對(duì)如何避免災(zāi)難性錯(cuò)誤這一問(wèn)題抱有極大的興趣，而安德拉什·蒂爾克斯專門從事以組織機(jī)構(gòu)復(fù)雜化所引發(fā)的困境為主題的學(xué)術(shù)研究。他們一拍即合，通過(guò)研究航空、金融、核電、輿論等行業(yè)的災(zāi)難性事件，尋找事件背后的原因，并研究出了一系列減少崩潰的方法?！侗罎ⅰ纺哿藘扇硕嗄甑难芯砍晒?，闡述了崩潰發(fā)生的原因，并就減少崩潰提出了建設(shè)性的對(duì)策。

《崩潰》知識(shí)卡片

01 為什么系統(tǒng)會(huì)崩潰？

社會(huì)學(xué)家查爾斯·培洛認(rèn)為，系統(tǒng)的復(fù)雜性和緊密耦合是容易導(dǎo)致崩潰的兩大因素。

所謂復(fù)雜性，是指系統(tǒng)中不同部分以隱蔽的方式相互作用時(shí)，我們難以了解這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)小錯(cuò)誤可能引發(fā)的后果。

緊密耦合則是工程學(xué)中的術(shù)語(yǔ)，具體是指系統(tǒng)的各個(gè)部分間少有松動(dòng)或者緩沖的狀態(tài)。在這中形態(tài)的系統(tǒng)中，容易發(fā)生一個(gè)部分出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)會(huì)波及其他部分。

復(fù)雜性-耦合矩陣

根據(jù)培洛的理論，復(fù)雜程度與緊密耦合同時(shí)出現(xiàn)的系統(tǒng)十分容易出現(xiàn)崩潰。比如，上圖中大壩和核電站都屬于各個(gè)部分之間很少有松動(dòng)或者緩沖的緊密耦合型系統(tǒng)，但是核電站的復(fù)雜程度比大壩高得多，因此會(huì)產(chǎn)生更多無(wú)法預(yù)見(jiàn)的相互作用。

培洛在研究中還發(fā)現(xiàn)，造成崩潰的直接原因并不是復(fù)雜程度或者緊密耦合，而是一些原本可以避免的錯(cuò)誤，比如錯(cuò)誤決策、忽視警示信號(hào)、溝通不暢、訓(xùn)練不足和魯莽地承受風(fēng)險(xiǎn)等。

也就是說(shuō)，復(fù)雜性和緊密耦合創(chuàng)造了一個(gè)危險(xiǎn)區(qū)，處于這個(gè)危險(xiǎn)區(qū)的系統(tǒng)中發(fā)生任何微小的錯(cuò)誤都可能發(fā)生系統(tǒng)的崩潰。

因此，避免系統(tǒng)崩潰的核心是降低復(fù)雜性。對(duì)此，《崩潰》一書分別從系統(tǒng)和人這兩個(gè)要素入手，提出了建立更好的系統(tǒng)和改善決策這兩個(gè)方法。

02?建立更好的系統(tǒng)，降低系統(tǒng)自身的復(fù)雜性

第89屆奧斯卡金像獎(jiǎng)?lì)C獎(jiǎng)儀式上，普華永道會(huì)計(jì)師事務(wù)所的兩位合伙人為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，準(zhǔn)備了兩套頒獎(jiǎng)用的信封。在最佳影片頒布前，他們誤把最佳女演員獎(jiǎng)的備用信封遞給了頒獎(jiǎng)嘉賓比蒂，于是上演了最佳影片從《月光男孩》變成了《愛(ài)樂(lè)之城》的大烏龍。

備用計(jì)劃原本是一種安全措施，卻因?yàn)槠浔旧淼姆爆嵲黾恿讼到y(tǒng)的復(fù)雜程度，適得其反地引發(fā)了失誤。因此，為了降低系統(tǒng)的復(fù)雜性，我們必須建立更好的系統(tǒng)。對(duì)此，書中提出了三點(diǎn)原則：

使系統(tǒng)更透明

復(fù)雜的系統(tǒng)就相當(dāng)于一個(gè)“黑箱”，發(fā)生問(wèn)題時(shí)沒(méi)有人知道哪里發(fā)生了問(wèn)題。破解之道就是要打開(kāi)“黑箱”，讓系統(tǒng)變得透明。

中國(guó)廣核集團(tuán)新聞發(fā)言人胡光耀在一次新聞發(fā)布會(huì)上回答記者關(guān)于核電企業(yè)如何提升公眾信任度時(shí)表示，安全最重要的法寶之一就是透明，只有做到透明才能保障核電的安全。

中廣核針提高透明度的其中一個(gè)做法就是，核電站運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的所有事件必須在兩個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)通過(guò)外部網(wǎng)站或者召開(kāi)新聞例會(huì)進(jìn)行公開(kāi)。

這樣的制度設(shè)計(jì)，不僅揭開(kāi)了核電企業(yè)運(yùn)行的神秘面紗，消除了公眾對(duì)核電的恐懼感，更重要的是讓運(yùn)行中的大小問(wèn)題能夠及時(shí)暴露。

掃除后勤問(wèn)題

兵馬未動(dòng)，糧草先行。良好的后勤保障對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行暢通的重要作用是毋庸置疑的。比如，我們可以將攀登珠穆朗瑪峰的過(guò)程視為一個(gè)系統(tǒng)，在這個(gè)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生許多風(fēng)險(xiǎn)，如雪崩、氣候變化、高原病，甚至航班延誤、登山物資不充裕等。這些看起來(lái)都是小事情，卻最終造成了許多探險(xiǎn)者未能成功登上珠穆朗瑪峰。

簡(jiǎn)化警示層次

第89屆奧斯卡頒獎(jiǎng)典禮上發(fā)生的烏龍事件恰好是違反這一原則的典型案例。另一方面，中國(guó)經(jīng)典寓言故事《狼來(lái)了》恰好也說(shuō)明了簡(jiǎn)化警示層次的重要性。當(dāng)警報(bào)頻發(fā)的時(shí)候，人們難以分辨警報(bào)的緊急程度，反而會(huì)對(duì)真正需要引起重視的警報(bào)變得麻木、不知所措。因此，應(yīng)當(dāng)去掉系統(tǒng)中不必要的警示，僅留下必要的警示并按優(yōu)先次序排好。

03?改善決策減少失誤，降低人對(duì)系統(tǒng)造成的復(fù)雜性

人身在系統(tǒng)之中，也可以視作系統(tǒng)的一部分，所以人的決策錯(cuò)誤也會(huì)使系統(tǒng)發(fā)生崩潰。常見(jiàn)的決策錯(cuò)誤主要源于依靠直覺(jué)進(jìn)行決策、忽視系統(tǒng)發(fā)出的警示信號(hào)、根據(jù)單一視角進(jìn)行決策這三點(diǎn)。要避免這三點(diǎn)錯(cuò)誤，必須調(diào)整人在系統(tǒng)中的決策方式，利用工具做出最優(yōu)選擇、及時(shí)吸取教訓(xùn)、獲取多元視角。

1.運(yùn)用三大工具，做出最優(yōu)選擇

主觀概率區(qū)間估計(jì)（Subjective Probability Interval Estimates）

這個(gè)工具可以用來(lái)預(yù)測(cè)可能的區(qū)間范圍。舉個(gè)例子，在估算項(xiàng)目預(yù)計(jì)花費(fèi)的時(shí)間時(shí)使用這個(gè)工具的步驟是，先找出所有可能的區(qū)間，接著逐個(gè)討論每個(gè)區(qū)間有多大可能性，最后去掉最底端和最頂端5%的概率區(qū)間，得到可靠的置信區(qū)間（即，處于可能的最佳和最壞的情況之間的區(qū)間）。

主觀概率區(qū)間估計(jì)樣例

根據(jù)上圖列出的可能性，該項(xiàng)目耗時(shí)的最終置信區(qū)間就是1-4個(gè)月。

維基序列測(cè)量（Pairwise Wiki Survey）

它的核心是明確標(biāo)準(zhǔn)，這能夠消除影響正確決策的干擾因素。在招聘時(shí)，先羅列出勝任崗位需要的標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)當(dāng)具備什么能力），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的主次進(jìn)行排序，使用維基序列測(cè)量工具確定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重，分別對(duì)候選人進(jìn)行評(píng)分，最后得出加權(quán)的總分。

維基序列測(cè)試樣例

樣例中，候選人需要同時(shí)具有四種能力，根據(jù)評(píng)分的加權(quán)結(jié)果則可以得出兩位候選人的總分，做出最優(yōu)決策。

事前檢驗(yàn)(Premortem)

沃倫·巴菲特說(shuō)，后視鏡永遠(yuǎn)比前車窗更清楚。

事前檢驗(yàn)的具體做法是，思考可能導(dǎo)致的壞結(jié)果以及發(fā)生的原因。這樣以來(lái)可以使?jié)撛诘膯?wèn)題在做決定前就浮出水面，從而幫助我們優(yōu)化決策。

盡管這三個(gè)工具都不能完全消除決策錯(cuò)誤，但是它們可以最大程度上幫助我們拷問(wèn)直覺(jué)，打破思維慣性，做出更正確的選擇。

2.通過(guò)異常現(xiàn)象化，吸取教訓(xùn)

這一點(diǎn)之所以重要，是因?yàn)閱?wèn)題往往不是瞬間發(fā)生的，而我們卻容易忽視系統(tǒng)發(fā)出的警示信號(hào)，因此我們要從系統(tǒng)顯示的信息中學(xué)習(xí)。這個(gè)從小過(guò)失和未遂事件中獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過(guò)程被稱為“異?，F(xiàn)象化（Anomalizing）”,共包括五個(gè)步驟：搜集數(shù)據(jù)、改正問(wèn)題、找出成因、分享失誤、檢驗(yàn)成效。

異常現(xiàn)象化過(guò)程

實(shí)踐這個(gè)過(guò)程的前提是，必須認(rèn)識(shí)到：系統(tǒng)中發(fā)生錯(cuò)誤是很正常的，而我們要做的、能做的是盡力避免錯(cuò)誤。這個(gè)前提可以避免造成錯(cuò)誤的當(dāng)事人為了免于處罰而對(duì)錯(cuò)誤緘口不言，最終導(dǎo)致小錯(cuò)誤變成大問(wèn)題。

3.改變工作方式，獲取多元視角

改變工作方式的終極目標(biāo)是為了減少?zèng)Q策時(shí)考慮問(wèn)題不全面。解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于獲得多元視角，挖掘不同的觀點(diǎn)、意見(jiàn)，收集足夠多用于正確決策的信息。具體來(lái)說(shuō)，可以從以下幾點(diǎn)做出改變：

- 鼓勵(lì)積極表達(dá)異見(jiàn)，挖掘更多觀點(diǎn)

- 建立多元化的團(tuán)隊(duì)，避免不假思索地做決定

- 運(yùn)用圈外人原則，找出圈內(nèi)人會(huì)漏掉的問(wèn)題

- 了解工作的整體，而不僅拘泥于自己所在的工作環(huán)節(jié)

讀完克里斯和安德拉什的這本《崩潰》，獲得最大的啟示是：系統(tǒng)崩潰本身并不可怕，通過(guò)建立更好的系統(tǒng)和改善決策，就能夠降低系統(tǒng)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)。