1.首診是指每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診。
2.利用健康體檢、建立健康檔案、家庭訪視等途徑識別高危人群，檢出高血壓患者。
3.高血壓的診斷：
對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，復(fù)查非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對于高危人群，納入高危人群管理。
4.分級隨訪管理如何分級：
對原發(fā)性高血壓患者，根據(jù)高血壓患者心血管危險分層采用分級管理，且每年要提供至少4次面對面的隨訪。
1)一級管理：針對1級高血壓無其他危險因素的低危高血壓患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個月無效后進(jìn)行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。
2)二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個）危險因素的中危高血壓患者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價。
3)三級管理：除納入一、二級管理以外的高危、很高?；颊?，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情變化，有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測和診斷。
5.分類干預(yù)：
根據(jù)隨訪評估結(jié)果，對患者進(jìn)行分類干預(yù)：
1)對血壓控制滿意（收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。
2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，調(diào)整降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，連續(xù)兩次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)沒有改善，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4)對所有的患者明確高血壓及其合并危險因素的控制目標(biāo)；進(jìn)行患者自我管理教育；與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
6.服務(wù)要求：
1)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊成員協(xié)同完成，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
2)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷、健康體檢和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》（浙衛(wèi)發(fā)〔2009〕290號）對高血壓患者進(jìn)行健康管理。
4)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。
5)加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。
6)每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
1.高血壓分級管理流程圖：
1.思考：如何保證隨訪數(shù)據(jù)的真實性，請?zhí)岢瞿愕姆桨福海ㄒc）
1）居民身份的真實性確認(rèn)2）隨訪業(yè)務(wù)操作的安全嚴(yán)密性3）隨訪數(shù)據(jù)的正確分析
