髕骨半脫位

? ? ? ?最多見(jiàn)于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，Q角增大 （>15°）。髕骨恐懼試驗(yàn) （Patellar apprehension sign)陽(yáng)性。輕度積液，中、重度積液說(shuō)明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。

2

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

? ? ? ?多見(jiàn)于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長(zhǎng)期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情。脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過(guò)屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛，沒(méi)有關(guān)節(jié)積液。X線攝片可陰性，或可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶 增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒別）。

3

Sinding-Larsen-Johansson Disease

? ? ? 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長(zhǎng)了。此現(xiàn)象多見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)員。 偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

4

髕腱炎

? ? ? 多見(jiàn)于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失，說(shuō)明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維，抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛。沒(méi)有關(guān)節(jié)積液。X線攝片陰性。

5

分裂 （二分）髕骨

? ? ? ?常見(jiàn)于兒童，多雙側(cè)性。 一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合。

癥狀：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛，行走時(shí)疼痛，受冷時(shí)疼痛。

分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無(wú)癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。 股四頭肌萎縮， 髕骨摩擦音，大多無(wú)關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。有時(shí)需與骨折鑒別。

6

股骨頭骨骺滑脫

? ? ? ?膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，沒(méi)有膝關(guān)節(jié)外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷。

7

剝脫性骨軟骨炎

? ? ? ? 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見(jiàn)于股骨內(nèi)髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。

X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。

8

髕股關(guān)節(jié)痛綜合征

? ? ? 屬于過(guò)度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theater sign”）女性多見(jiàn)?？捎休p度積液，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。X線攝片一般沒(méi)有異常所見(jiàn)。早期退變的表現(xiàn)。

9

內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征

? ? ? ?容易漏診，屬于過(guò)度使用綜合征，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫。過(guò)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織，一般無(wú)關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。

10

鵝足滑囊炎

? ? ? ?縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足，過(guò)度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛。

沒(méi)有關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹，外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛。 X線攝片一般無(wú)異常所見(jiàn)。

11

髂脛束肌腱炎

? ? ? ?髂脛束與股骨外髁的過(guò)度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過(guò)度使用綜合征，常見(jiàn)于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員，髂脛束緊張、足過(guò)度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3mm）壓痛。

?Noble’s test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最明顯?？捎熊浗M織腫脹和摩擦音。無(wú)關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。

12

Hoffa 病

? ? ? ?病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腫脹、機(jī)化，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。

13

韌帶損傷

側(cè)副韌帶損傷

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷

交叉韌帶損傷

前交叉韌帶損傷

后交叉韌帶損傷

韌帶的復(fù)合損傷

14

半月板損傷

? ? ? 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過(guò)程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌萎縮， McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性 （陰性不能排除診斷）X線平片陰性。

MRI：診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)

半月板表面無(wú)清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。

僅在一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50％。?

兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90％。不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。

半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào)，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂 。

15

感染

? ? ? ?可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無(wú)損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛。

關(guān)節(jié)穿刺

見(jiàn)渾濁的關(guān)節(jié)液

WBC>50000/mm （50?×?109L）

多形核細(xì)胞>75％

蛋白質(zhì)>3g/dL （30g/L）

葡萄糖<50％血糖濃度

細(xì)菌培養(yǎng) （＋）：金葡菌常見(jiàn)

血象

WBC升高

多形核細(xì)胞增加（核左移）

ESR加快 （>50mm/hr ）CRP升高

16

骨關(guān)節(jié)炎

常見(jiàn)（>50歲）

膝關(guān)節(jié)痛

早期：活動(dòng)開(kāi)始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解；

中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛

短時(shí)晨僵 （<20分鐘），活動(dòng)后消失

可有滑膜炎急性發(fā)作，關(guān)節(jié)間隙壓痛，活動(dòng)度減少

關(guān)節(jié)摩擦音，輕～中度關(guān)節(jié)積液

X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。

17

結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病

? ? ? ?急性炎癥表現(xiàn)，無(wú)外傷史，紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限。

痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)晶。

關(guān)節(jié)穿刺

澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液

WBC 2000～75000/mm

蛋白質(zhì)>32g/dL（320g/L）

葡萄糖75％血糖濃度

偏振光顯微鏡。

痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結(jié)晶

假痛風(fēng)－雙折射陽(yáng)性的菱形結(jié)晶

18

特發(fā)性骨壞死

? ? ? ?較高齡者 （>55歲），大部分無(wú)誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛，夜間痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效，股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛，活動(dòng)度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。

19

隱神經(jīng)卡壓

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)，小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺(jué)減退，卡壓點(diǎn)Tinnel征，隱神經(jīng)：股神經(jīng) （L2～L4）分支，發(fā)2支， 髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。

20

近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥

好發(fā)于青春期女性，不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀，下蹲時(shí)小腿麻木，部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位，膝外側(cè)無(wú)力，打軟，有彈響，“少女膝” Girl’s Knee。?

多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見(jiàn)，沒(méi)有器質(zhì)性病變，無(wú)運(yùn)動(dòng)損傷、無(wú)髕骨不穩(wěn)定。鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛。大多雙側(cè)，可自行消失，有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān)。 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊。

21

腘窩囊腫

常見(jiàn)，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒(méi)有壓痛或輕度壓痛，活動(dòng)度多不受影響。多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近。B超、CT、MRI。

22

前膝關(guān)節(jié)疼痛

髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節(jié)疼痛的統(tǒng)稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節(jié)疼痛。目前常用的診斷為術(shù)語(yǔ)前膝關(guān)節(jié)疼痛。

鑒別診斷

髕骨軟骨軟化 癥狀性膝關(guān)節(jié)折疊

髕骨不齊 脂肪墊綜合征(Hoffa’s disease)

髕骨活動(dòng)異常 髕骨下／髕骨前滑囊炎

髕骨腱炎 足鵝狀滑囊炎

髂脛束高張 支持帶神經(jīng)瘤

半月板病變 外側(cè)支持帶張力高

疼痛性雙髕骨 術(shù)后神經(jīng)瘤

鈍挫傷，隱裂 髖部牽涉痛

髕骨骨軟骨炎 腰骶棘的放射性疼痛

辛丁一拉森一約翰遜氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。

膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)病因

少年兒童成人老年人

髕骨半脫位髕股關(guān)節(jié)痛綜合征（髕骨軟化癥）骨關(guān)節(jié)炎

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)滑膜皺劈綜合征結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)、假痛風(fēng)

髕腱炎鵝足滑囊炎腘窩囊腫

牽涉痛：股骨頭骨骺滑脫損傷：韌帶損傷，半月板損傷

剝脫性骨軟骨炎炎癥性關(guān)節(jié)?。侯愶L(fēng)濕，Reiter’s綜合征

感染性關(guān)節(jié)炎

不同解剖部位膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因

膝前痛膝內(nèi)側(cè)痛膝外側(cè)痛膝后痛

髕骨半脫位或脫位內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷腘窩囊腫

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷后交叉韌帶損傷

髕腱炎鵝足滑囊炎髂脛束肌腱炎

髕股關(guān)節(jié)痛綜合征（髕骨軟化癥）內(nèi)側(cè)滑膜皺劈綜合征