多重治療者情境下的分裂現(xiàn)象

相對于個別心理冶療，多重冶療情境所具備的一項優(yōu)點，是病人一口氣同時將自體和客體表征投射到不同的治療成員身上，而非慢慢地、逐漸地投射到同一位治療師身上。為了了解分裂現(xiàn)象演變的歷程，這種情境便成了絕佳的診斷和治療工具。

關(guān)于難治型邊緣性人格疾患病人引發(fā)的強烈反移情，在為數(shù)眾多的文獻(xiàn)里，已針對住院治療中的分裂現(xiàn)象作了詳盡描述(Burnham 1966; Gabbard 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997； Main 1957）。實證研究顯示，分裂現(xiàn)象并非邊緣性病患所特有，而是廣泛存在于各種人格疾患病人的一項特征 (Allen er al. 1988; Perryand Cooper 1986）。治療成員們發(fā)覺自己扮演起彼此對立的角色，忘情投入的程度與該議題的重要性根本不成比例。病人則是在一 組治療者面前呈現(xiàn)某種自體表征，又在另一組治療者面前表現(xiàn)出另一種自體表征（Burnham 1966; Cohen 1957; Gabbard 1986,1982, 19926, 1994, 1997;Scarles 1965）。經(jīng)由投射性認(rèn)同，各別的自體表征在治療者身 上引發(fā)相對應(yīng)的反應(yīng)，可說是治療者無意識地認(rèn)同了病人所投射出來的內(nèi)在客體，而某組自體一客體關(guān)系所產(chǎn)生的移情一反移情模式，可能與另一組產(chǎn)生的模式迥然不同。當(dāng)在病房討論會中談到這位病人時，就初次顯露出這種落差，對同一位病人的描述截然不同，冶療成員因此感到迷惑，甚至問彼此：「我們說的是同一位病人嗎？」

一個長久以來普遍肯定的看法，是病人會在醫(yī)院環(huán)境中重現(xiàn)內(nèi)在的客體世界，尤其會在這種發(fā)展完備的分裂現(xiàn)象里被鮮明地刻畫出來（Gabbard 1989c)。不同的治療者會無意識地認(rèn)同病人的內(nèi)在客體，按照病人無意識寫下的腳本，演出各自的角色，甚至，由于投射性認(rèn)同本身就有含有控制的意味，治療者的反應(yīng)常是身不由己的，他們覺得被迫表現(xiàn)得「像另一個人」。若非其中含有投射性認(rèn)同的成分，那么純粹由內(nèi)在分裂所造成的影響，不會在治療成員身上造成那么大的困擾，治療團隊也就沒機會發(fā)覺分裂現(xiàn)象，因為成員們不會有兩極化的反應(yīng)而對彼此感到惱怒。

在住院治療中發(fā)生的分裂現(xiàn)象，是一種內(nèi)在心靈和外在人際互動分裂同時產(chǎn)生的特例 ( Hamilton 1988）。發(fā)生在治療團隊中、人際層面的分裂現(xiàn)象，很明顯地與病人的內(nèi)在分裂現(xiàn)象相類似，而投射性認(rèn)同就是將內(nèi)在分裂轉(zhuǎn)變?yōu)橥庠谌穗H層面之分裂的媒介。

那些被挑中成為病人投射性認(rèn)同接收對象的治療成員，也不是隨意揀選的。常見的情形是，邊緣性人格疾患病人有一種奇特的能力，可以偵測出眾多治療成員之間既有的、潛藏的沖突關(guān)系，借此引導(dǎo)其投射的對象。以下故事擷取自一個實際的個案，描繪出這種模式 (Gabbard 1989c)：

E小姐是一位二十六歲的邊緣性人格疾患病人，因為有自殺的危險而被她的心理治療師F醫(yī)師轉(zhuǎn)介住院治療。
住院十天后，在病人仍表示有自殺意念的情況下，F(xiàn)醫(yī)師對病房護理長G先生說他想要開車載病人到當(dāng)?shù)氐拇髮W(xué)辦理注冊。G先生回說，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，處于自殺防護中的病人不可以離開病房，他也建議F醫(yī)師參加病房討論會，進一步討論有關(guān)病人的處置。當(dāng)G先生向E小姐解釋說她不能離開病房去注冊的時候，E小姐勃然大怒，指控G先生是個「暴君」，一點都不尊重病人的個別需求，她并且把他與F醫(yī)師拿來比較，說后者是「唯一了解我的人了。
在緊接著的病房討論會中，F(xiàn)醫(yī)師和G先生之間發(fā)生激烈的討論，G先生做為病房工作人員的發(fā)言人，說F醫(yī)師藐視醫(yī)院規(guī)定是眾所皆知的，而且常常給他的病人特殊待遇。對這樣的指控，F(xiàn)醫(yī)師則反駁說，在醫(yī)院里所有的護士里，G先生一向被認(rèn)為是最頑固和苛刻的。

上面的例子說明了分裂現(xiàn)象和投射性認(rèn)同不是憑空產(chǎn)生的，很明顯地，E小姐挑上了某些貼近她內(nèi)在客體關(guān)系模式的人選。

如同幾位作者 (Adler 1985;Burnham 1966; Shapiro et al. 1977） 所注意到的，在病人將內(nèi)在客體投射到治療成員身上時，也有某種真實性。上面這個例子也印證了伯恩罕（Burnham 1966）的觀察，就是分裂現(xiàn)象通常發(fā)生在兩類治療者之間，亦即強調(diào)管理立場的人（著眼于團體的利益），和那些強調(diào)個人立場的人（著眼于個別患者的利益）。最后，縱使任何治療者都可能陷入分裂現(xiàn)象中，上述該例的模式可能還是最常發(fā)生在治療邊緣性病人時：心理治療師被視為理想化的角色，而病房人員被貶抑為既魯鈍又苛刻。另一個典型的狀況是，在心理治療中，病人常常略過不提病房中每天發(fā)生的事，只談童年回憶和對治療師的移情 (Adler 1985; Kernberg 1984)，治療師因此渾然不知病人在病房中的人際互動己充滿問題，直到護理人員提醒時，才大感驚訝。

阿德勒 (Adler 1985）曾經(jīng)提到，這種分裂現(xiàn)象造成的結(jié)果是，治療團隊成員可能將心理治療師完全排除于治療計劃之外，如此一來，病房治療成員會團結(jié)起來，一起將「壞」 (badness )和無能感排除在病房團隊之外，而投射到心理治療師身上。倘若不察，病房人員和心理治療師就無法異中求同、尋求交集。正如同病人的內(nèi)在客體一般，治療團隊雙方無法整合起來。團體的退行力量是眾所周知的，在一向合作良好的專業(yè)人員身上，也可能造成分裂現(xiàn)象和投射性認(rèn)同 (Bion 1961;Kernberg 1984; Oldham andRussakoff 1987）。

伴隨管理式醫(yī)療而來的審查制度，也是滋生分裂現(xiàn)象的溫床，治療人員借由外化潛在的憤怒和攻擊，以強化和病人的聯(lián)盟。當(dāng)治療者和病人之間可能有負(fù)面情緒時，管理式醫(yī)療的審查人員自然變成方便的出氣筒，因此，病人和治療者雙方都把保險審查人員當(dāng)成「壞客體」的角色，以平復(fù)被審查人員迫害的感受，同時避免直接面對移情一反移情的憤怒與攻擊（Gabbard etal. 1991）。

當(dāng)治療團隊被分裂的時侯，指責(zé)病人企圖分化和凌駕團隊，是再常見不過的事了 （Rinsley 1980），在這種情形下，往往忽略了分裂現(xiàn)象其實是病人無意識中自發(fā)的過程，借以維持他們在情緒上的存續(xù)感(emotional survival)。我們通常不會責(zé)怪病人其他的防衛(wèi)機制，而分裂現(xiàn)象的獨特之處，似乎就在于治療者會覺得病人是有意識且惡意地在搞破壞。強調(diào)同理心的觀點，可以有效地提醒治療成員，分裂現(xiàn)象其實是病人企圖避開毀滅、以求自保的一種防衛(wèi)手法。

綜言之，多重治療者情境下的分裂現(xiàn)象有四個主要特色：

一、分裂過程是無意識的；

二、基于內(nèi)在客體表征的投射，病人以截然不同的方式感知個別的治療者，并且根據(jù)這些投射，以不同的態(tài)度對待個別治療者；

三、經(jīng)由投射性認(rèn)同，治療成員與病人應(yīng)對的方式，就如同病人所投射出來的樣子；

四、因此，治療者在討論病人時，扮演起彼此對立的角色，甚至忘我地投入其中(Gabbard 1989c)

多重治療者情境下分裂現(xiàn)象的處理

任何關(guān)于分裂現(xiàn)象的處理，都得回歸到伯恩罕（1966）的提醒：徹底預(yù)防分裂現(xiàn)象的發(fā)生是不可能也不需要的。連同其他的防衛(wèi)機制，分裂現(xiàn)象提供了一個安全閥，保護病人避開被他們視為無法抵抗的危險，不論治療者采用什么預(yù)防方法，它必定都會發(fā)生。關(guān)鍵點在于治療成員一定要持續(xù)地注意分裂現(xiàn)象，以防它危害到治療、擊垮成員們的士氣，和無可彌補地破壞了某些成員間的關(guān)系。這此情形都曾經(jīng)造成嚴(yán)重精神疾病發(fā)作和成員離職的狀況（Burnham 1966; Main 1957）。

教育，是幫助成員們處理分裂現(xiàn)象的一個重要方式，任何與重度病人進行接觸的精神健康專業(yè)人員，都應(yīng)該徹底熟悉分裂現(xiàn)象的概念及其變異形式。如果在分裂現(xiàn)象發(fā)生時，成員們渾然不知，那么根本不可能去處理它。在討論反移情的時候，可以鼓勵成員們試著去涵容病人投射出來的東西，而非化為行動。對病人的強烈感受，應(yīng)該要當(dāng)成是從事討論和督導(dǎo)的有益題材，而非把它們視為不應(yīng)該有的反應(yīng)，隱藏起來而不讓督導(dǎo)者知道。隨著對分裂機制的了解，成員們可以知道該如何避免它、不被病人理想化，因為，理想化總是伴隨著對其他成員的貶損 ( Adler 1973; Shapiro et al. 1977）。成員們也要學(xué)著檢視自己，是否有將他們的部分內(nèi)在投射到病人身上的反移情傾向。

然而，教育只是個開始。定期而頻繁的病房討論會，并邀請病患的心理治療師一同參加，應(yīng)該是精神科病房固定活動的一部分。成員們要以開放的心態(tài)溝通彼此的差異，并時時檢視。多年以前，史丹頓和史瓦茲 ( Stanton and Schwartz 1954）兩位曾經(jīng)以深具說服力的方式，詳述了發(fā)掘與探討成員之間所潛藏的意見不合，有其預(yù)防上的價值。心理治療師也要把自己當(dāng)成治療團隊的一分子，在管理決策上與病房團隊同一陣線 (Adier 1985)。固守保密原則的成規(guī)，反而可能助長了病人分裂治療團隊的癖性。

治療有嚴(yán)重性格病征的病人時，主要的目標(biāo)之一是整合分裂的自體和客體表征，雖然，針對分裂機轉(zhuǎn)予以詮釋，可以幫助病人對自我和他人有比較適切和貼近現(xiàn)實的看法，但是這對于修補醫(yī)院里團隊內(nèi)的分裂現(xiàn)象，絕對是不夠的。在治療成員互動的層面上，最好是把對病人的詮釋當(dāng)做其他治療的輔助。相對于心理治療師詮釋病人內(nèi)在世界的治療方式，成員們的治療目標(biāo)則是整合與調(diào)和病人的外在客體。

為了達(dá)成目的，讓那些認(rèn)同壞客體的治療成員，以及認(rèn)同好客體的治療者，一同與病人會談，坦誠討論病人當(dāng)下的感受，常常會是個有助益的做法。這讓病人很難再維持極端的看法，因為兩方面的治療者都表現(xiàn)得人性化且通情達(dá)理，而且，一般而言治療者在這種情境下，也會變得較中庸而不偏頗，分裂機轉(zhuǎn)所賴以為繼的分離狀態(tài)也就不復(fù)存在了。雖然，面對面的壓力可能會暫時增加病人的焦慮感，卻也同時傳達(dá)了以下的訊息：負(fù)面感受可以在人際關(guān)系中被包容，而不至于帶來悲慘的后果。

如果當(dāng)事者被情緒沖昏頭，不愿坐下來會談時，可以請求一位立場客觀中立的顧問居間調(diào)解 (Gabbard 1986）。顧問扮演團體中觀察性自我（observing ego）的角色，進而鼓勵陷入分裂現(xiàn)象中的所有人去體會這項功能的重要性，如同夏畢羅等人 (Shapiro etal.1977）所描述的，在同時面對邊緣性青少年病人與他們的家人時，心理治療師所發(fā)揮的功能正是如此。

這此會談的前題，是彼此都能夠體認(rèn)到分裂現(xiàn)象正在發(fā)生，這種認(rèn)知是朝向成功處理分裂現(xiàn)象的重要步驟。一般而言，治療成員往往不愿承認(rèn)自己身陷于分裂現(xiàn)象中，在針對特定病患來召開會議，以討論治療成員和患者之間的動力時，治療者往往會強烈抵制，因為開這樣的會似乎讓病人顯得太特別(Burnham 1966）。如果分裂現(xiàn)象也牽扯到病人的心理治療師，而心理治療師卻樂意參加討論會，則情況往往又是另外一回事。尤其是當(dāng)被病人理想化的時候，治療師常會擺出一付屈尊俯就的姿態(tài)，扮演起導(dǎo)師的角色，想讓治療成員了解他們自己的反移情反應(yīng)、病人的精神動力和治療師做了些什么。此時心理治療師暗示的訊息是：只要了解病人就可以讓成員們停止責(zé)怪病人。心理治療師以為只有他/她是對的，別人都是錯的，而末將討論會視為探討分裂現(xiàn)象的絕佳時機。被理想化是如此地讓人自滿，以至于治療師一點也不想檢視理想化本身也是病人防衛(wèi)機制的一部分(Finell 1985），這種方式，當(dāng)然，會讓治療成員更加惱怒，加深了分裂的鴻溝。

在舉辦討論會來討論潛藏的分裂現(xiàn)象時，彼此都應(yīng)將對方視為通情達(dá)理、合格稱職的臨床工作者，同樣都關(guān)心病人的福祉，如此一來，大家會認(rèn)為每一位成員都能提供一塊讓全貌更清晰的拼圖（Burnham 1966）。然而，有些分裂現(xiàn)象似乎無法修補，正如同病人的內(nèi)在客體無法被整合一樣，外在的客體也無法彼此調(diào)和。如果治療師正好是被病人貶抑的角色，這種僵局有時甚至?xí)?dǎo)致治療成員建議病人換一個治療師 ( Adler 1985）。

愈早發(fā)覺分裂現(xiàn)象，愈能去改變它，也愈能免于積重難返。

在病房討論會時，要持續(xù)注意、檢視某此警訊：

一、某位治療者不分青紅皂白地對某位病人很嚴(yán)苛；

二、治療者不尋常地縱容病人；

三、對于來自其他成員的批評，某位治療者一再地替病人辯解；

四、某位成員以為只有他能了解病人(Gabbard 1989c )。

當(dāng)治療成員們能放下倨傲身段、同意他們自己也可能在無意識中認(rèn)同了病人所投射出來的部分，他們就能開始去同理其他同事的感受和看法，樂于去考量別人的觀點，同心協(xié)力為了病人的利益而改善分裂現(xiàn)象。治療成員之間的外在分裂被彌補的同時，病人的內(nèi)在分裂往往也開始修復(fù)(Gabbard 1986）。這個相應(yīng)的發(fā)展，可被視為投射性認(rèn)同的第三步驟——先前被病人分裂和投射出來的客體表征，已經(jīng)被治療者們所涵容與改變，并且，在一個有意義的的人際互動背景中，（以改變后的形式）被病人所重新內(nèi)射（reintrojected）。經(jīng)由以良善的信念來處理彼此之間的差異，治療成員提供了一個情境和氛圍，使好的經(jīng)驗可以凌駕于壞的經(jīng)驗之上一一這也是促使病人整合愛與恨所不可或缺的條件。

治療情境中團體治療的角色

上述有關(guān)自體和客體表征的內(nèi)射與投射，說明了在所有精神科病房中，都需要小心檢視團體歷程。頻繁的病房討論會，是整合各治療成員和病患間循環(huán)不斷的分裂現(xiàn)象所不可或缺的。

同樣地，定期和患者們一起召開團體討論會，也可以促進治療成員和病人之間、病人和病人之間發(fā)展審慎良好的互動，也可以防止將人際關(guān)系沖突化為行動。

客體關(guān)系理論對了解病房里的團體歷程，提供了一個很好的理念架構(gòu) （Kernberg 1973, 1984; Oldhamand Russakoff 1987），史丹頓和史瓦茲（1954）說明了病人團體中的精神動力，可以直接反映出治療團隊中的精神動力。具體而論，某個病人將治療團隊中潛藏的沖突化為行動，也是常見的現(xiàn)象。系統(tǒng)性地處理病房討論會和病人一治療團隊討論會中的人際沖突，對于確認(rèn)兩個團體之間是否有對應(yīng)發(fā)生的現(xiàn)象，是很有用的。

在全日住院或日間留院里，病人治療性小團體的重點，隨著特定病房病人的自我強度和診斷類別而有所不同。一般而言，心理治療性團體會議的功用，是做為病人內(nèi)在困擾和病房沖突兩者之間的界面?；↘ibel 1987）建議，這類治療團體的重點在于病房日常生活里發(fā)生的人際困擾，這些困擾與病人的內(nèi)在沖突或缺陷有關(guān)，并建議在這類團體中應(yīng)避免強調(diào)移情作用，因為團體中個別和整體性自我(individual and collective egos）可能無法承受探討移情所帶來的焦慮。相反地，霍維茨 (Horwitz 1987）相信在住院病患團體中探討移情是有價值的，可以強化團體內(nèi)部的治療聯(lián)盟。若能適切地進行小團體會議，它可以變成如同病人的天堂或圣殿一般，病人得以傾吐他們身為一個精神科住院病人的感受和經(jīng)驗，而治療成員可以接著肯定這些感受和經(jīng)驗（Kibel 1987）。

節(jié)選自《動力取向精神醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用與實務(wù)》（格林·嘉寶醫(yī)師 著）