中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組
01碘對(duì)比劑分類
目前臨床應(yīng)用的含碘對(duì)比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，為含3個(gè)碘的苯環(huán)。對(duì)比劑依照不同性質(zhì)可以分為單體和二聚體對(duì)比劑，離子型和非離子型對(duì)比劑，高滲、次高滲和等滲對(duì)比劑。本次修訂中用“次高滲對(duì)比劑”替代“低滲對(duì)比劑”概念。次高滲對(duì)比劑是相對(duì)于高滲對(duì)比劑而言的，等滲對(duì)比劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言的，而次高滲對(duì)比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍(表1)。
02使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作
1．碘過敏試驗(yàn)：無需碘過敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。
2．簽署知情同意書：使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)與患者或其監(jiān)護(hù)人簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”。
推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容
1. 既往無使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。
2. 無甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史。
3. 使用碘對(duì)比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)輕度不良反應(yīng):咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、尊麻疹、痛癢、血管神經(jīng)性水腫等。重度不 良 反應(yīng):喉頭水腫、反射性心動(dòng)過速、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。遲發(fā)性 不 良反應(yīng):注射碘對(duì)比劑Ih至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。
4. 注射部位可能出現(xiàn)碘對(duì)比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。
5. 使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。
6 如果出現(xiàn)上述任何不良反應(yīng)的癥狀，請(qǐng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系(注明聯(lián)系電話)。
7，我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，同意做此項(xiàng)檢查。
8. 簽署人包括患者或其監(jiān)護(hù)人;監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系;談話醫(yī)護(hù)人員。
9。 簽署時(shí)間。
不符合上述條件，又需要使用碘對(duì)比劑者，建議簽署“患者使用碘對(duì)比劑知情同意書”時(shí)，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增加針對(duì)該患者具體情況的相關(guān)條款。
簽署知情同意書前，醫(yī)師或護(hù)士需要做如下工作：
(1)告知患者或其監(jiān)護(hù)人關(guān)于對(duì)比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。
(2)詢問患者或監(jiān)護(hù)人，了解患者既往有無碘對(duì)比劑使用史，是否有中、重度不良反應(yīng)史；有無使用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過率的藥物及疾病；有無脫水、充血性心力衰竭。
(3)需要高度關(guān)注的相關(guān)疾?。?/p>
①甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能亢進(jìn)尚未治愈為使用碘對(duì)比劑的禁忌證
②糖尿病腎?。菏褂玫鈱?duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和腎臟病專科醫(yī)師。
3．對(duì)比劑準(zhǔn)備：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
4．患者水化：建議在使用碘對(duì)比劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi)，對(duì)患者給予水化。水化的方法：動(dòng)脈內(nèi)用藥者推薦對(duì)比劑注射前6～12 h靜脈內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水，或5％葡萄糖加154 mmol／L碳酸氫鈉溶液，滴注液流率≥100 ml／h；注射對(duì)比劑后連續(xù)靜脈補(bǔ)液≥100 ml／h，持續(xù)24 h；提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對(duì)比劑腎病效果。靜脈內(nèi)用藥者推薦El服補(bǔ)液方式，注射對(duì)比劑前4—6 h開始，持續(xù)到使用對(duì)比劑后24 h，口服清水或生理鹽水，使用量100 ml／h；條件允許者，建議采用與動(dòng)脈內(nèi)用藥相同的水化方法。
03使用碘對(duì)比劑原則
1．使用劑量和適應(yīng)證：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
2．使用方式：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
3．血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。嚴(yán)重腎功能不全者，盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法；避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑，如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間≥14 d。
4．下列情況應(yīng)擇期檢查：
(1)已知血清肌酐(serum creatinine，Scr)水平異常者；
(2)需經(jīng)動(dòng)脈注射碘對(duì)比劑者。對(duì)于擇期檢查的患者，如有嚴(yán)重腎功能不全者，在可能的情況下盡量考慮選擇其他不需要使用含碘對(duì)比劑的影像檢查方法。
5．急診檢查：不立即進(jìn)行檢查就會(huì)對(duì)患者造成危害的緊急情況下，可在不進(jìn)行血清肌酐檢查的情況下行急診增強(qiáng)影像檢查。
6．碘對(duì)比劑選擇：盡量選擇非離子型對(duì)比劑；盡量選擇使用等滲或次高滲對(duì)比劑，盡量避免使用高滲對(duì)比劑。
7．使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
8．糖尿病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：盡可能擇期檢查，同時(shí)行碘對(duì)比劑應(yīng)用的相關(guān)檢查，使用碘對(duì)比劑前、后查血清肌酐值。
04使用碘對(duì)比劑禁忌證
1．絕對(duì)禁忌證：甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈患者不能使用含碘對(duì)比劑。
2．應(yīng)慎用碘對(duì)比劑的情況
(1)心肺疾??；
(2)妊娠和哺乳期婦女；
(3)副蛋白血癥，包括骨髓瘤等；
(4)高胱氨酸尿。
3．建議：避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對(duì)比劑；使用對(duì)比劑時(shí)應(yīng)充分水化。
05使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)
(一)對(duì)比劑腎病(contrast—induced nephropathy，CIN)
1．CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后2～3 d內(nèi)血清肌酐升高至少44μmol／L或超過基礎(chǔ)值25％。
2．發(fā)生機(jī)制：碘對(duì)比劑腎毒性包括化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì))，滲透毒性及黏滯度相關(guān)毒性。但關(guān)于對(duì)腎毒性的相關(guān)機(jī)制，目前尚無足夠證據(jù)達(dá)成共識(shí)。
3．基礎(chǔ)腎功能評(píng)估：腎功能不全者，在使用碘對(duì)比劑前，建議采用腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。緊急時(shí)，可在沒有評(píng)估腎功能情況下使用碘對(duì)比劑。
4．對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)分層：
(1)危險(xiǎn)因素：高齡(≥75歲)；伴有腎功能不全；糖尿??；單克隆免疫球蛋白??；大劑量使用碘對(duì)比劑；不完全水化。
(2)危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)：危險(xiǎn)因素與CIN風(fēng)險(xiǎn)和透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系見表2，3。
5．滲透壓及黏滯度在CIN發(fā)生中的作用：
(1)滲透壓：滲透壓高于血液滲透壓的對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致腎血管收縮、滲透性利尿、腎性貧血。
(2)黏滯度：黏滯度較高的對(duì)比劑與血液混合，可引起微循環(huán)的血流一過性減慢；腎小管阻力增加引起腎間質(zhì)壓力增加，導(dǎo)致髓質(zhì)血流降低。
6．最大對(duì)比劑用量公式：推薦最大對(duì)比劑用量=5 ml×體質(zhì)量(kg)／基礎(chǔ)血清肌酐(mg／di)。
7．給藥方式對(duì)腎臟功能的影響：碘對(duì)比劑經(jīng)動(dòng)脈途徑應(yīng)用比經(jīng)靜脈途徑應(yīng)用發(fā)生CIN的危險(xiǎn)更高；經(jīng)腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈注射對(duì)比劑，損傷腎臟可能性更大。
8．對(duì)比劑使用時(shí)間間隔對(duì)腎功能的影響：重復(fù)使用碘對(duì)比劑造影，每次給予診斷劑量，是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素；72 h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量對(duì)比劑是發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議兩次對(duì)比劑應(yīng)用問隔時(shí)間最好≥14 d。
9．對(duì)比劑腎病的預(yù)防。
(1)詢問病史：是否有腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)以及近期應(yīng)用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過率藥物的病史。根據(jù)病史，選擇用藥劑量及給藥方法；
(2)水化：使用碘對(duì)比劑前，按前述方法對(duì)患者進(jìn)行水化；
(3)關(guān)于藥物：目前尚無任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證可以降低CIN的發(fā)生；
(4)血液濾過：血液濾過預(yù)防CIN的作用有待進(jìn)一步證明，臨床試驗(yàn)中，血液濾過本身影響研究的終點(diǎn)。
10．CIN的預(yù)后：通常為一過性，血清肌酐在給藥后3 d達(dá)峰值，約10 d恢復(fù)到基線水平；如果給藥后24 h內(nèi)血清肌酐水平增加不超過5 mg／dl，發(fā)生可察覺的CIN傾向不大；轉(zhuǎn)歸與原有腎功能減退程度及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者使用碘對(duì)比劑可造成不可逆性腎功能損害。
(二)碘對(duì)比劑血管外滲：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
(三)碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)
1．引起全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
2．碘對(duì)比劑注射室必須常備的搶救用品：見對(duì)比劑使用指南(第l版)。
3．預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)：(1)一般性預(yù)防。對(duì)比劑使用前加溫到37℃。(2)建立搶救應(yīng)急通道。
4．不良反應(yīng)的處理措施。
(1)急性不良反應(yīng)：為對(duì)比劑注射后1 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
①惡心、嘔吐：癥狀呈一過性采用支持療法；癥狀為重度、持續(xù)時(shí)間長的應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)闹雇滤幬铩?/p>
②蕁麻疹：散發(fā)的、一過性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療；散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長的蕁麻疹應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)募?nèi)或靜脈注射H1受體拈抗劑，但用藥后可能會(huì)發(fā)生嗜睡和(或)低血壓；嚴(yán)重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素(1：1000)，成人0．1—0．3 ml(0．1～0．3 mg)肌內(nèi)注射；6～12歲患兒注射1／2成人劑量；6歲以下患兒注射1／4成人劑量。必要時(shí)重復(fù)給藥。
③支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧(6～10 L／min)，定量吸入B2受體激動(dòng)劑氣霧劑(深吸2～3次)。給予腎上腺素，血壓正常時(shí)肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0．1～0．3 ml(0．1～0．3 mg)，有冠狀動(dòng)脈疾病或老年患者使用較小的劑量；患兒用量0．01 mg／kg，最多不超過0．3 mg。血壓降低時(shí)肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0．5 ml(0．5 mg)，6一12歲患兒采用0．3 ml(0．3 mg)肌內(nèi)注射；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0．15 ml(0．15 mg)。
④喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6—10 L／min)；肌內(nèi)注射1：1000腎上腺素，成人劑量為0．5ml(0．5 mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；6～12歲患兒肌內(nèi)注射0．3 ml(0．3 mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0．15 ml(0．15 mg)。
⑤低血壓：單純性低血壓：抬高患者雙下肢，氧氣面罩吸氧(6～10 L／rain)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補(bǔ)液，無效時(shí)肌內(nèi)注射l：1000腎上腺素，成人劑量為0．5 ml(0．5 mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；6—12歲患兒肌內(nèi)注射0．3 ml(0．3 mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0．15 ml(0．15 mg)。迷走神經(jīng)反應(yīng)(低血壓和心動(dòng)過緩)：抬高患者雙下肢，經(jīng)氧氣面罩吸氧(6～10 L／min)。靜脈注射阿托品0．6～1．0 mg，必要時(shí)于3—5 min后重復(fù)用藥，成人總劑量可達(dá)3 mg(0．04 ms／kg)；患兒劑量0．02 mr,／kg(每次最大劑量0．6 mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥，總量不超過2 mg。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補(bǔ)液。
⑥全身過敏樣反應(yīng)：向心肺復(fù)蘇小組求助；必要時(shí)行氣道吸引；出現(xiàn)低血壓時(shí)按上述處理低血壓的方法處理給予抗組胺藥物。
(2)遲發(fā)性不良反應(yīng)：
①定義：對(duì)比劑注射后l h至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)為遲發(fā)性不良反應(yīng)。對(duì)比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀(如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱)，但許多癥狀與對(duì)比劑應(yīng)用無關(guān)，臨床須注意鑒別；與其他藥疹類似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，通常為輕度至中度，并且為自限性。
②遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施：對(duì)癥治療，方法與其他藥物引起的皮膚反應(yīng)治療相似。
(3)晚遲發(fā)性不良反應(yīng)：為通常在對(duì)比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，或可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，偶見于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者、年老和(或)缺碘者。
06碘對(duì)比劑血管外使用
1．使用途徑：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
2．禁忌證：既往對(duì)碘對(duì)比劑有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；甲狀腺功能亢進(jìn)患者。
3．不良反應(yīng)及處理措施：見對(duì)比劑使用指南(第1版)。
