Injury 綜述：跟骨骨折的診斷及處理
作者：pirate_ship 2012-10-29
許多跟骨骨折病例均會(huì)出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬，并導(dǎo)致功能嚴(yán)重受損。通常，通過 X 線檢查即可對(duì)跟骨骨折進(jìn)行診斷，而 CT 掃描的診斷準(zhǔn)確性更高。在過去的歲月里，跟骨骨折的病理生理學(xué)和手術(shù)治療技術(shù)已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但學(xué)術(shù)界仍在非手術(shù)治療或有限切開復(fù)位和內(nèi)固定方面存在爭(zhēng)論。毫無疑問，微創(chuàng)技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)和術(shù)中三維透視技術(shù)將極大提高骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性和術(shù)中對(duì)軟組織的損傷?；诖?，來自西班牙馬拉加大學(xué)的 Enrique Guerado 等對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述和分析，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表于最近的 injury 上，現(xiàn)將全文翻譯如下：
在過去的歲月里，得益于數(shù)字化 X 線攝片技術(shù)的發(fā)展，尤其是 CT 掃描的出現(xiàn)，已使我們對(duì)跟骨骨折的生理病理進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸獲得了深入的了解。時(shí)至今日，已經(jīng)開發(fā)出了許多骨科內(nèi)固定材料，但學(xué)術(shù)界在跟骨骨折的手術(shù)（有限開放復(fù)位 + 內(nèi)固定，ORIF）和非手術(shù)治療的優(yōu)劣上，仍存在廣泛的爭(zhēng)議。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)微創(chuàng)手術(shù)理念的理解，跟骨骨折手術(shù)治療的預(yù)后已獲得了極大的改善，但許多病例中仍無法避免距下關(guān)節(jié)僵硬的出現(xiàn)。
跟骨解剖非常復(fù)雜，在三維上，存在多條關(guān)節(jié)軸線（圖 1）。跟骨后關(guān)節(jié)面呈凸起狀，并向后內(nèi)側(cè)傾斜以支撐距骨體。前、中關(guān)節(jié)面則呈扁平狀，分別支撐距骨頭和頸部。載距突位于前中關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)，為一堅(jiān)硬的骨性凸起，在進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，是理想的螺釘擰入位點(diǎn)（圖 2 和 3）。
圖 1 跟骨后面觀（如圖所示，在三維空間中，包括跟骨結(jié)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的軸線走行方向各異。a: 跟骨結(jié)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；f: 跟骨 - 距骨頸關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面；g: 載距突；k: 外側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。）
圖 2 跟骨內(nèi)側(cè)面觀。載距突把持住內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，并通過三角韌帶（虛線）與內(nèi)踝（實(shí)線）相連。發(fā)生跟骨骨折后，載距突及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面通常會(huì)與跟骨體分離，但在三角韌帶作用下，仍可保持與脛骨的貼附。拇長(zhǎng)屈肌腱走行于載距突下方的溝槽中，發(fā)生骨折時(shí)此溝槽可能會(huì)裂開而使肌腱嵌入骨折端。當(dāng)骨折涉及跗骨竇時(shí)，可使走行其間的脛后神經(jīng)血管束發(fā)生損傷。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；d: 距下關(guān)節(jié)后部；f: 跟骨 - 距骨頸關(guān)節(jié)的中間關(guān)節(jié)面；g: 載距突；h: 拇長(zhǎng)屈肌腱溝；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。
圖 3 跟骨外側(cè)面觀。骨間韌帶止于跗骨竇的更偏內(nèi)側(cè)部分，從而將關(guān)節(jié)面分為內(nèi)側(cè)面和前部，在采用外側(cè)入路時(shí)，由于韌帶的阻擋將很難顯露載距突區(qū)域。若不切除部分骨間韌帶，及時(shí)采用外側(cè)延長(zhǎng)切口，也很難在直視下復(fù)位載距突區(qū)的關(guān)節(jié)面。跗骨竇位于跗骨溝的外側(cè)區(qū)域（箭頭），跗骨溝將跟骨結(jié)節(jié)與前凸分隔開，同時(shí)也是前側(cè)和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的分界。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨 - 距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f’: 跟骨 - 距骨頸關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)面；i: 骨間韌帶；k: 外側(cè)皮質(zhì)。
跟骨后關(guān)節(jié)面和更為復(fù)雜的前、中關(guān)節(jié)面之間存在一個(gè)凹陷，為骨間韌帶的止點(diǎn)。此凹陷的外側(cè)部構(gòu)成了跗骨竇的底部（圖 3 和 4）。
圖 4 跟骨上面觀。從上面觀很難看出 3 個(gè)關(guān)節(jié)面的走行方向。由于骨間韌帶的阻擋，在采用外側(cè)入路時(shí)將很難顯露內(nèi)側(cè)和前部關(guān)節(jié)面，這 2 個(gè)關(guān)節(jié)面將構(gòu)成跗骨竇的內(nèi)側(cè)壁。圖中的箭頭標(biāo)示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶后才能進(jìn)行顯露。n–n’線表示主要骨折線，以此為界，將整個(gè)骨折分為前內(nèi)側(cè)骨折塊和后外側(cè)骨折塊，前者包括前、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、載距突，通常還包括后關(guān)節(jié)面的極內(nèi)側(cè)部；后者包括跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨 - 距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f’: 跟骨 - 距骨頭關(guān)節(jié)的前面；g: 載距突；i: 骨間韌帶；k: 外側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)； n–n’: 主要骨折線。
距下關(guān)節(jié)的后部主要與足的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)關(guān)。當(dāng)距下關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻時(shí)，可使中足關(guān)節(jié)處于鎖定狀態(tài)，這在步態(tài)循環(huán)中是非常重要的一環(huán)。所以，跟骨骨折的手術(shù)治療中，在三維上重建整個(gè)跟骨結(jié)構(gòu)將是整個(gè)手術(shù)的核心。
診斷
臨床評(píng)價(jià)
腫脹和畸形是最具診斷價(jià)值的癥狀和體征。手術(shù)前必須對(duì)軟組織情況進(jìn)行全面細(xì)致的評(píng)估，以避免在手術(shù)治療后出現(xiàn)皮膚相關(guān)并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的發(fā)生率可高達(dá) 43%。在移位性骨折病例中，局部皮膚出現(xiàn)張力性水泡非常常見，若水泡內(nèi)為清澈的液體，皮膚切口選擇在此區(qū)域?qū)⑹前踩摹Ｈ魹檠砸?，則提示軟組織損傷嚴(yán)重?，F(xiàn)已開發(fā)出專門的周期性水腫泵，可通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和加壓促進(jìn)水腫的消退。但仍應(yīng)待局部皮膚出現(xiàn)明顯皺褶（皺褶測(cè)試）后，在考慮進(jìn)行手術(shù)治療。
X 線。影像學(xué)評(píng)估是正確診斷的基礎(chǔ)，可有效指導(dǎo)臨床治療。跟骨骨折的 X 線評(píng)估主要包括對(duì)側(cè)位片和軸位片的測(cè)量。
1. 側(cè)位像。在側(cè)位片上有 2 個(gè)非常重要的影像學(xué)標(biāo)記（圖 5）
B?hler’s 角：評(píng)價(jià)跟骨高度和關(guān)節(jié)壓縮情況；
Gissane’s 角：評(píng)價(jià)跟骨前、中和后關(guān)節(jié)面的相對(duì)位置改變。
圖 5 跟骨外側(cè)面觀。距骨位于跟骨上方，在承受暴力時(shí)其底部可撞擊跟骨形成骨折。B?hler’s 角代表了跟骨的高度和關(guān)節(jié)的壓縮程度，正常值為 25°-40°。Gissane’s 角反映了前、中和后關(guān)節(jié)面的位置關(guān)系，正常值為 120°-145°。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；j: 距骨突；k: 外側(cè)皮質(zhì)。
2. 軸位片。主要用于評(píng)價(jià)跟骨外翻畸形程度、寬度、后關(guān)節(jié)面的塌陷及與跗骨竇的相對(duì)位置。但其可靠性不如 CT 掃描。
CT 掃描
CT 掃描是迄今為止最為準(zhǔn)確的跟骨骨折診斷技術(shù)，可準(zhǔn)確測(cè)量 Bōh(huán)ler 角度，而后者的壓縮與跟骨骨折的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。應(yīng)仔細(xì)觀察所有層面的 CT 掃描影響，軸位像將有助于對(duì)跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)和跗骨竇的判斷；矢狀位影像則可對(duì)載距突和距下關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估；而通過冠狀位影像，則可測(cè)量跟骨寬度，并判斷距下關(guān)節(jié)是否存在撞擊、粉碎和移位，將有助于跟骨后關(guān)節(jié)面的評(píng)估（圖 6 和 7）。而 CT 三維重建則可清楚反映骨折的總體模型，但需要注意的是，三維重建圖像有可能縮小骨折線的寬度，從而對(duì)骨折的移位程度產(chǎn)生誤判，所以需要結(jié)合三視角的重建圖像進(jìn)行綜合判斷（圖 8）。
圖 6 跟骨骨折的矢狀面 CT 掃描圖片
圖 7 同一患者的冠狀面 CT 圖像
圖 8 同一患者的 CT 三維重建圖像
骨折模型
在完成軟組織評(píng)估和影像學(xué)檢查后，需對(duì)跟骨骨折模型進(jìn)行判斷。關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折通常由跟骨瞬間承受暴力負(fù)荷引起，而具體的骨折模型則取決于致傷力矩通過足和距下關(guān)節(jié)的位置、承受應(yīng)力的大小及骨的質(zhì)量。Essex-Lopresti 通過研究證實(shí)，跟骨骨折后，距骨在冠狀面上的下中部和外側(cè)突均將侵入 Gissane’s 角。雖然這一結(jié)果仍無法對(duì)跟骨骨折模型進(jìn)行簡(jiǎn)化，但意味著跟骨骨折后將產(chǎn)生前內(nèi)側(cè)和后外側(cè) 2 大骨折塊，可根據(jù)“主要骨折線”對(duì)其進(jìn)行劃分（圖 4 和 9）
1. 前內(nèi)側(cè)骨折塊。由前、中關(guān)節(jié)面、跗骨竇和部分跟骨后關(guān)節(jié)面構(gòu)成。由于骨間韌帶和三角韌帶的作用，此骨折塊多于距骨和內(nèi)踝相連，位置較為恒定。
2. 后外側(cè)骨折塊。包括了跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁和部分后關(guān)節(jié)面。此骨折塊多與跟腱相連，由于跟腱的牽拉作用而處于內(nèi)翻位置。
圖 9 跟骨骨折的發(fā)生機(jī)制
部分學(xué)者曾假設(shè)，跟骨骨折后會(huì)產(chǎn)生 2 條主要骨折線。1 條通過 Gissane’s 角直至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，而另 1 條則通過跟骨的前關(guān)節(jié)面。而涉及跟骰關(guān)節(jié)的跟骨骨折，其預(yù)后更差?；诖耍枪钦酆罂僧a(chǎn)生多條“主要骨折線”，也意味著還存在著其他的跟骨骨折模型，包括因跟骨結(jié)節(jié)背側(cè)和后關(guān)節(jié)面撕脫而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)外“舌瓣樣”骨折等。后者多因跟腱的牽拉作用而產(chǎn)生。若外側(cè)壁發(fā)生移位，將會(huì)在穿鞋或進(jìn)行類似動(dòng)作時(shí)與外踝產(chǎn)生撞擊。而 B?hler’s 角的丟失則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性扁平足。
骨折分型
目前已有多種跟骨骨折分型系統(tǒng)，但從本質(zhì)上仍可將其分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折 2 型。關(guān)節(jié)外骨折極少涉及跟骨前凸部，多發(fā)生于跟骨結(jié)節(jié)區(qū)。Essex-Lopresti 分型是最早出現(xiàn)的分型系統(tǒng)，將跟骨骨折分為舌瓣樣骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折 2 型，一直沿用至今。而其他一些分型系統(tǒng)，包括 Letournel 分型、AO-OTA 分型（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen-Orthopaedic Trauma Association）和 AOFAS 分型（the American Orthopaedic Foot and Ankle Society）等，則受限于觀察者內(nèi)在可靠性和可重復(fù)性，而一直存在爭(zhēng)議。
Sanders 系統(tǒng)主要根據(jù)跟骨的冠狀面 CT 掃描圖像進(jìn)行預(yù)后分型，但僅適用于涉及跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折。根據(jù)此分型，后關(guān)節(jié)面的粉碎程度愈重則骨折預(yù)后愈差。Sanders 分型系統(tǒng)僅考慮了冠狀面的情況，而沒有涉及其他平面上的骨折情況，所以有可能低估整個(gè)骨折的復(fù)雜性。同時(shí)也沒有考慮骨折塊的移位、軟骨損傷程度以及軟組織和韌帶的嵌頓情況等。但根據(jù) Regazzoni 的報(bào)道，Sanders 分型的預(yù)后價(jià)值要優(yōu)于其他系統(tǒng)。事實(shí)上，尚無一個(gè)分型系統(tǒng)適用于全部跟骨骨折病例，畢竟跟骨骨折可能涉及前、中、后 3 個(gè)關(guān)節(jié)面和跟骨體部的三維形態(tài)的改變，需要考慮關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的骨折情況，及 b?hler 角和 Gissene 角的改變等一系列非常復(fù)雜的變化。
治療
原則。跟骨骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長(zhǎng)度和足跟的寬度。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個(gè)關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復(fù)這一相對(duì)位置，即使在術(shù)中解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)，仍無法使其運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。
因此，在過去多年我們學(xué)到的最重要的理念在于，在處理跟骨骨折時(shí)，必須完全恢復(fù)跟骨的三維解剖，僅僅恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面、高度、長(zhǎng)度或軸線的其中之一或部分并不足夠，因?yàn)槿魏侮P(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面移位幅度大于 1-2mm 時(shí)，將使殘留軟骨承受過高的負(fù)荷，從而導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。跟骨的解剖異常同樣會(huì)影響對(duì)足外側(cè)柱的支持，降低其對(duì)體重的調(diào)節(jié)功能，同時(shí)還影響到步態(tài)中腓腸肌、比目魚肌的杠桿作用。進(jìn)而，跟骨三維解剖形態(tài)的改變會(huì)導(dǎo)致后、內(nèi)和前側(cè)關(guān)節(jié)面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震蕩吸收功能受損。
正常步態(tài)中的跟骨外傾有助于保持足部的穩(wěn)定，而骨折后出現(xiàn)的內(nèi)翻畸形則可導(dǎo)致距骨遠(yuǎn)端的半脫位和足跟脂肪墊的單側(cè)化，從而使脛后肌腱負(fù)荷過重，極大降低其在步態(tài)循環(huán)中的推離效應(yīng)。足跟寬度增加將對(duì)外踝造成阻擋，同時(shí)增加鞋的磨損，所以恢復(fù)足跟的寬度也是非常重要的。足跟高度的恢復(fù)也是不容忽視的，足跟高度丟失（馬蹄足畸形）可改變距骨的傾斜角度，造成踝關(guān)節(jié)撞擊。關(guān)節(jié)外跟骨骨折內(nèi)翻畸形愈合，通過開放手術(shù)進(jìn)行矯形可獲得良好的療效。但開放矯形是否適用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例，目前尚不清楚。無論如何，精確矯正任何殘留畸形均是手術(shù)治療的一大挑戰(zhàn)。
面對(duì)跟骨骨折病例時(shí)，軟組織的保護(hù)和處理也是非常重要的一環(huán)。目前所采用的手術(shù)入路和內(nèi)固定材料均對(duì)此有所考慮。同時(shí)，一系列微創(chuàng)（LIS）的、關(guān)節(jié)鏡輔助的和美容術(shù)式也應(yīng)運(yùn)而生。雖然采用上述術(shù)式或技術(shù)有可能降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在。
非手術(shù)治療（NO)。根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，采用閉合復(fù)位等非手術(shù)治療策略，將很難達(dá)到上述治療目的。而支持非手術(shù)治療的學(xué)者認(rèn)為，通過此方式可在緩解疼痛并保持距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，避免皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。骨折局部的腫脹可采用彈性繃帶包扎進(jìn)行處理，此時(shí)需使踝關(guān)節(jié)處于屈曲 90°位置，以避免馬蹄足攣縮畸形。采用非手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡早開始物理治療，以促進(jìn)所有小關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)。在骨折后 8-12 周，若經(jīng) X 線檢查證實(shí)骨折已經(jīng)愈合，則可開始逐步增加負(fù)重功能訓(xùn)練?；颊咭嗫膳宕鞫ㄖ浦Ь咭灶A(yù)防足跟增寬和內(nèi)翻畸形，后者的保守治療病例中較為常見。在部分病例中，還需在手法復(fù)位的同時(shí)，通過克氏針進(jìn)行牽引輔助。足跟增寬多可通過內(nèi)側(cè)和外側(cè)的加壓進(jìn)行糾正。閉合復(fù)位的效果取決于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能無法達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。除非是 X 線顯示較為嚴(yán)重的跟骨骨折病例，通過非手術(shù)治療均可使患者在穿鞋時(shí)覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、高劑量類固醇激素治療、重度血管疾病、酗酒、濫用藥物和治療依從性差的患者，并不適合接受非手術(shù)治療。
手術(shù)治療（OT）。手術(shù)治療包括了閉合或小切口輔助復(fù)位外固定、有或無關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定和經(jīng)典的 ORIF 三種方式。采用上述任何一種術(shù)式，術(shù)中必須進(jìn)行簡(jiǎn)單的或三維熒光透視，以確認(rèn)骨折復(fù)位和固定的效果。
ORIF
ORIF 仍是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無法通過微創(chuàng)術(shù)式復(fù)位的、伴有復(fù)雜移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例。ORIF 是最好的恢復(fù)跟骨小關(guān)節(jié)正常解剖和形態(tài)的術(shù)式；但由于對(duì)軟組織損傷較重，可能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，所以并不適用于所有病例，且多在軟組織創(chuàng)傷恢復(fù)后采用。ORIF 有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合等 3 種手術(shù)入路。
外側(cè)入路（圖 10）的切口長(zhǎng)度取決于是否能確保距下關(guān)節(jié)和后外及任何前外側(cè)骨折塊的復(fù)位。但由于骨間韌帶的阻擋，采用此入路無法充分顯露內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，故而無法有效恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)的解剖，若內(nèi)側(cè)骨折塊涉及跗骨竇，亦無法獲得滿意的復(fù)位。此外，在采用延長(zhǎng)的外側(cè)切口時(shí)，還可能對(duì)局部皮膚血供造成進(jìn)一步干擾，此時(shí)可考慮增加內(nèi)側(cè)切口以復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)的跗骨竇及骨折塊。
圖 10 同一患者的術(shù)中情況。該患者采用了外側(cè)延長(zhǎng)切口，術(shù)中將腓骨肌腱（箭頭）連同全厚皮瓣向上方牽開，以顯露跟骨外側(cè)皮質(zhì)、跗骨竇和距下關(guān)節(jié)，以避免損傷切緣皮膚。
內(nèi)側(cè)入路已到達(dá)了廣泛的報(bào)道。其主要優(yōu)勢(shì)在于，可直接復(fù)位由主要骨折線所分割形成的內(nèi)側(cè) 2 大骨折塊。術(shù)中顯露脛后神經(jīng)血管束、屈肌支持帶和拇長(zhǎng)屈肌也較為容易。但是，通過內(nèi)側(cè)入路對(duì)后或前外側(cè)骨折塊進(jìn)行操作將較為困難。
聯(lián)合入路可對(duì)內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。并因此而受到了許多術(shù)者的推崇。采用聯(lián)合入路小切口技術(shù)，可更好的保護(hù)軟組織，與長(zhǎng)切口或延伸切口相比，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更低。任何開放復(fù)位病例，均有注意保持局部皮膚的血供。
對(duì)跟骨骨折的固定，應(yīng)在距下關(guān)節(jié)復(fù)位和三維重建整個(gè)跟骨的解剖形態(tài)后進(jìn)行。可根據(jù)情況選用克氏針、拉力螺釘和鋼板等，其中也包括較新的鎖定鋼板技術(shù)?？耸厢樀墓潭ㄐЧ己?，但更適用于術(shù)中的臨時(shí)固定（圖 10 和 11）。拉力螺釘多于起到支撐作用的 3 皮質(zhì)自體髂骨聯(lián)用。而薄型鎖定鋼板則在保證固定強(qiáng)度的同時(shí)，減少了對(duì)軟組織的干擾（圖 12 和 13）。對(duì)于新型跟骨鎖定鋼板的報(bào)道有很多，但在其臨床預(yù)后是否優(yōu)于非鎖定鋼板上，仍存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道中還提到，生物可吸收內(nèi)固定材料在跟骨骨折治療上也取得了較為滿意的結(jié)果，但仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。
圖 11 同一患者的術(shù)中透視圖像（復(fù)位后）
圖 12 同一患者的術(shù)中透視圖像（閉合切口前）。圖中箭頭標(biāo)示出了植骨區(qū)。該患者采用的是 3 皮質(zhì)自體髂骨。
圖 13 同一患者的術(shù)中透視圖像，確認(rèn)在骨折塊、鋼板和外踝間無撞擊。
跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)者對(duì)跟骨內(nèi)在解剖特點(diǎn)的理解，并將螺釘安全植入骨內(nèi)，一期在獲得可靠的固定同時(shí)，完全重建跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)和諸關(guān)節(jié)的形態(tài)。內(nèi)植物的選擇可是多樣化的，術(shù)者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和病例特點(diǎn)，選擇粗克氏針加植骨并輔以支具或石膏外固定，而選擇加壓或鎖定鋼板固定可能更好一些。在部分病例中，軟組織的保護(hù)可能會(huì)上升為主要矛盾，居時(shí)不應(yīng)使用過于突起的內(nèi)固定材料。
與軟組織相關(guān)并發(fā)癥相比，筋膜室綜合癥的發(fā)生率很低，僅在低于 10% 的跟骨骨折病例中出現(xiàn)，但其后果將是災(zāi)難性的。一旦發(fā)生，應(yīng)盡快采用筋膜切開術(shù)進(jìn)行減壓處理。開放性骨折，尤其是爆震傷病例，由于被覆軟組織損傷嚴(yán)重，稍有不慎即可能導(dǎo)致膝下截肢。即使是平民的開放骨折病例，仍應(yīng)按照類似于戰(zhàn)傷的程序進(jìn)行處理，除常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)和給予抗生素預(yù)防感染之外，還需盡早進(jìn)行游離皮片移植，以覆蓋骨外露區(qū)域。
LIS 技術(shù)
微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折病例，旨在避免傳統(tǒng) ORIF 中所出現(xiàn)了傷口或軟組織相關(guān)并發(fā)癥。與之相反的是，LIS 技術(shù)在關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性方面要弱于傳統(tǒng) ORIF。而應(yīng)用于 LIS 技術(shù)的復(fù)位方式和方法已在文獻(xiàn)中進(jìn)行了廣泛報(bào)道。
LIS 復(fù)位技術(shù)將克氏針輔助牽引、皮下撬撥復(fù)位和克氏針、空心釘或外固定架聯(lián)合應(yīng)用。若按照跟骨骨折模式進(jìn)行分類，LIS 技術(shù)更適用于關(guān)節(jié)外骨折病例，而對(duì)于更為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例，若無相關(guān)禁忌，可能仍需采用傳統(tǒng) ORIF 技術(shù)進(jìn)行處理。
由于非手術(shù)治療無法完全恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和重建跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)，而手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)于不太嚴(yán)重的跟骨骨折病例，在保證準(zhǔn)確復(fù)位的前提下，LIS 技術(shù)似乎是最佳治療選擇，可極大降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，就目前的經(jīng)驗(yàn)看，LIS 技術(shù)更適用于具有非手術(shù)治療適應(yīng)證的跟骨骨折病例。當(dāng)然，隨著關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和 3D 成像技術(shù)的進(jìn)步，新一代 LIS 技術(shù)也正在研發(fā)和論證中。
圖 14 經(jīng)皮螺釘固定關(guān)節(jié)外的舌瓣樣跟骨骨折。
關(guān)節(jié)鏡
將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于跟骨骨折的治療是一種新的嘗試，旨在獲得良好的復(fù)位和可靠的固定的同時(shí)，減少對(duì)骨折周圍軟組織的干擾。在皮下置入關(guān)節(jié)鏡，可直接監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況，直至達(dá)到解剖復(fù)位。在復(fù)位距下關(guān)節(jié)時(shí)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測(cè)可作為術(shù)中透視的補(bǔ)充，有助于距下關(guān)節(jié)、跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，尤其適于 Sanders II 型和 AO-OTA 83-C2 型跟骨骨折病例。
關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的另一適應(yīng)證是存在跟骨 - 腓骨撞擊的跟骨骨折病例，此類病例中，腓骨遠(yuǎn)端和跟骨外側(cè)壁間的間隙因骨折而縮小，可通過 2 入口關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，直接去除此間隙內(nèi)的異常骨和軟組織結(jié)構(gòu)。同時(shí)，還可根據(jù)需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)的松解或融合。通過這種技術(shù)，可安全而全面的觀察后距跟關(guān)節(jié)面，并較為容易地植入后側(cè)螺釘。
在部分病例中，可能采用 3 入口技術(shù)（前外、中間和后外），以期同時(shí)觀察到跗骨竇、外側(cè)溝和后距跟關(guān)節(jié)面。對(duì)于術(shù)后存在距下關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和輕度退變的病例，亦可考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理。此種處理通常可使距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能得以改善，但患者的滿意度卻無法隨之提高。另外，完全性撕脫骨折病例也可考慮使用小切口或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于接受游離皮片移植覆蓋明顯軟組織缺損的病例，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可降低對(duì)游離皮片的損傷。
目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，關(guān)節(jié)鏡輔助治療跟骨骨折已取得了非常好的短期療效，但缺乏大樣本的長(zhǎng)期療效觀察結(jié)果。而根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助治療技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線非常陡峭，在某些病例中需轉(zhuǎn)為經(jīng)典 ORIF。
自體骨或骨替代物移植
由于跟骨骨折的主要特征在于距下關(guān)節(jié)的壓縮和關(guān)節(jié)面下方的骨結(jié)構(gòu)碎裂。在撬撥復(fù)位后，往往會(huì)遺留較大的骨腔隙（圖 11）。此時(shí)需植入自體或同種異體 3 皮質(zhì)髂骨或其他骨替代物進(jìn)行支撐。上述 3 種植骨材料的優(yōu)劣在文獻(xiàn)中已有非常多的討論。但其金標(biāo)準(zhǔn)仍是柱狀 3 皮質(zhì)自體骨，通過跟骨外側(cè)壁植于距下關(guān)節(jié)軟骨下骨區(qū)域。但是，在髂嵴或 Gerdy 結(jié)節(jié)處獲取自體骨也存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用骨替代物填充復(fù)位后殘留的腔隙。
關(guān)節(jié)融合
距下關(guān)節(jié)融合可能導(dǎo)致同側(cè)踝關(guān)節(jié)發(fā)生退變，但這仍是處理跟骨骨折術(shù)后頑固性疼痛的最有效方法之一，且患者對(duì)之滿意度較高。如前所述，關(guān)節(jié)鏡下的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是非常安全的手術(shù)，且手術(shù)難度較低，尤其適于存在軟組織問題的病例。
距下關(guān)節(jié)融合術(shù)可作為明顯粉碎的、關(guān)節(jié)內(nèi) Sanders IV 型跟骨骨折病例的初次治療方法。雖有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于此類病例無需通過傳統(tǒng) ORIF 手術(shù)恢復(fù)跟骨正常的 B?hler’s 和 Gissane’s 角，但另有學(xué)者認(rèn)為，面對(duì)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例，首先實(shí)施 ORIF 手術(shù)可使患足獲得更好的功能和更低的傷口相關(guān)并發(fā)癥。通過 ORIF 會(huì)跟骨的外形、對(duì)線和高度后，還有利于后期關(guān)節(jié)融合術(shù)的實(shí)施，以期獲得更好的遠(yuǎn)期功能。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，非手術(shù)治療 Sanders IV 型骨折是更簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)的治療策略，同時(shí)其并發(fā)癥的發(fā)生率也低于外科手術(shù)治療，甚至將 Sanders 分型的 C 亞型骨折作為手術(shù)治療的禁忌證，但截至至目前，尚未發(fā)現(xiàn)在骨折的嚴(yán)重性、復(fù)位的質(zhì)量和功能性預(yù)后間存在確切的關(guān)聯(lián)。
根據(jù)常規(guī)，在進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)時(shí)，除需維持骨的堅(jiān)強(qiáng)固定之外，還需在關(guān)節(jié)界面植入生物性骨替代物以促進(jìn)骨形成。關(guān)于距下關(guān)節(jié)融合技術(shù)的報(bào)道有很多。而微創(chuàng)或關(guān)節(jié)鏡輔助下的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)可降低發(fā)生固定螺釘位置不良的風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時(shí)，已有多種生物性骨替代物用于此手術(shù)，以促進(jìn)跟骨骨折的復(fù)位效率和提高復(fù)位后的穩(wěn)定性。
無論作為首選手術(shù)還是作為復(fù)位后的二期手術(shù)，距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)后均需進(jìn)行 1-2 年的隨訪，以防出現(xiàn)跟骨骨折愈合不佳。雖然此類病例發(fā)生骨不連的幾率非常低，但在愈合不佳的病例中，將很難保持跟骨的正常對(duì)線，距跟高度、距骨 - 第一跖骨軸線、距骨傾斜角、距跟角等均無法與對(duì)側(cè)足保持一致，并導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。與之相反的是，有學(xué)者對(duì)距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，相鄰的跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)并未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎征象，這提示無需同期進(jìn)行上述 3 關(guān)節(jié)的融合手術(shù)，雖然跟骨骨折合并同側(cè)距骨骨折，無論采取何種治療，發(fā)生距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的比例很高且需要進(jìn)行后續(xù)的關(guān)節(jié)融合手術(shù)。但在治療時(shí)，仍需恢復(fù)足跟的正常高度以保證局部負(fù)荷的功能性傳遞，前者的矯正程度與足跟局部的壓力傳導(dǎo)存在密切關(guān)聯(lián)。
手術(shù)（OT）VS. 非手術(shù)治療（NO)
整個(gè)骨科界已對(duì)此進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的爭(zhēng)論，分別支持上述 2 種觀點(diǎn)的研究也非常多。但通過對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，由于方法學(xué)上的缺陷，這些研究往往無法得出可信度較高的明確結(jié)論。同時(shí)，也很難對(duì)納入研究的諸多患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分層分析。
在手術(shù)治療方面，可能有更多的學(xué)者支持采用 LIS 技術(shù)。其原因在于，跟骨骨折的手術(shù)治療中，更多的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與軟組織處理相關(guān)，而經(jīng)皮的 LIS 技術(shù)可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但據(jù)我們所知，目前尚無臨床試驗(yàn)證實(shí)這一觀點(diǎn)。與之不同的是，已有與經(jīng)典 ORIF 相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得以發(fā)表。這些研究均匯總于 Cochrane 數(shù)據(jù)庫中，其結(jié)果顯示：雖然 ORIF 手術(shù)的術(shù)式或入路并不相同，但這些患者均可較好的完成與傷前相同的工作，且并未出現(xiàn)患側(cè)鞋的異常磨損。另外還有其他一些研究也得出了類似的結(jié)論。但同樣如前所述，其方法學(xué)上的缺陷極大影響了這些研究的論證效力，使我們無法得出明確結(jié)論。
對(duì)跟骨的手術(shù)或非手術(shù)治療進(jìn)行直接比較將會(huì)非常困難，畢竟與患者的基線、骨折模式及治療方式和技術(shù)等相關(guān)的變量非常多，尚需進(jìn)一步的界定和研究。所以，此方面的爭(zhēng)論可能還會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間。
系統(tǒng)回顧
我們以”跟骨“、”系統(tǒng)回顧“、”臨床試驗(yàn)“和”詢證醫(yī)學(xué)“為關(guān)鍵詞，對(duì) MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Google Scholar、the Cochran Controlled Trails Register 和 the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group Trails Register 等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了搜索。共檢出多篇跟骨骨折方面的詢證醫(yī)學(xué)或系統(tǒng)回顧類文獻(xiàn)。其中有 4 篇是新近發(fā)表的系統(tǒng)回顧，我們按照文獻(xiàn)中的檢索策略在數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)所有相關(guān)文獻(xiàn)均被納入了上述 4 篇系統(tǒng)回顧中。2008 年，Cochrane 合作組織以”相關(guān)證據(jù)和方法數(shù)據(jù)過時(shí)“為由，撤銷了其中的 1 篇。這些文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間相近，間隔時(shí)間很短（2008 年 -2011 年），其納入的跟骨骨折相關(guān)研究也基本相同，所以其結(jié)果也基本類似（表 1）。但是，由于納入分析的試驗(yàn)質(zhì)量相對(duì)較差，所以很難獲得確定性的證據(jù)。
表 1 一系列系統(tǒng)回顧的結(jié)果匯總
而且，根據(jù)目前的臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧分析的結(jié)果，無法確定手術(shù)治療跟骨骨折后，患者的大體健康預(yù)后評(píng)分、損傷專項(xiàng)評(píng)分以及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果是否有所改善，也無法確定手術(shù)治療的收益是否高于所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。
另外一些國(guó)家級(jí)大型數(shù)據(jù)庫，雖然并不符合循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，但仍可從中獲得非常有價(jià)值的信息。我們檢索了加拿大、荷蘭和美國(guó)加利福利亞的國(guó)家級(jí)登記系統(tǒng)，結(jié)果顯示：跟骨骨折手術(shù)治療的病例中，需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的比例更低，與非手術(shù)治療病例相比，能夠更快恢復(fù)工作，同時(shí)，手術(shù)治療的費(fèi)用更少且更具成本 - 效益比。在荷蘭，對(duì)近 1000 例此類病例進(jìn)行了信件調(diào)查，分析結(jié)果顯示：對(duì)于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例而言，雖然經(jīng)皮撬撥牽引復(fù)位和固定技術(shù)的總體安全性較高，能夠取得不錯(cuò)的臨床療效，且與其他治療方式相比較，其并發(fā)癥發(fā)生率也處于可接受范圍，但是共計(jì)有 26% 的病例無法恢復(fù)工作，有 2-15% 的病例需要接受二期關(guān)節(jié)融合，術(shù)后感染的發(fā)生率也達(dá)到了 2-15%，復(fù)位丟失率為 4-67%，另外還有 0.25% 的病例發(fā)生血栓性疾病。
有 1 項(xiàng)旨在確定“跟骨骨折是否應(yīng)在專門的中心進(jìn)行治療”的研究，共納入了 34 篇文獻(xiàn) 1656 例跟骨骨折病例，雖然作者并未提供相應(yīng)的系統(tǒng)回顧標(biāo)準(zhǔn)，但其結(jié)果顯示：跟骨骨折術(shù)后感染的發(fā)生率會(huì)隨接診頻率的降低而迅速升高，同時(shí)接診跟骨骨折病例的數(shù)量與距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的發(fā)生率之間存在負(fù)相關(guān)。這一結(jié)果提示，需要成立專門的創(chuàng)傷護(hù)理單元以改善跟骨骨折手術(shù)治療的療效。這一結(jié)果也得到了其他一些學(xué)者的認(rèn)同。
在另外一些經(jīng)過良好設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)中，由于納入的病例數(shù)較少而無法進(jìn)行分層分析，所以無法證實(shí)包括患者年齡、性別、心理狀況、吸煙、合并癥、骨折模型、保險(xiǎn)狀況等一系列因素，是否會(huì)對(duì)跟骨骨折的預(yù)后造成影響。但在過去的實(shí)踐和研究中，我們已對(duì)跟骨骨折的病理生理模式進(jìn)行了深入的了解，并從中總結(jié)出跟骨骨折的總體治療原則，這可能是我們所能得出的最準(zhǔn)確的結(jié)論。
Management of calcaneal fractures: What have we learnt over the years?
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編輯： pirate_ship ? ?來源：丁香園
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