成人頭痛的評(píng)估
Evaluation of headache in adults
多達(dá)90%的原發(fā)性頭痛，可歸入以下幾類(lèi)：偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛。
雖然人群研究中最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型，是發(fā)作性緊張性頭痛，但在初級(jí)保健就診的頭痛患者中，最常見(jiàn)的診斷卻恰恰是偏頭痛。?
→低危特征
下列特征，提示患者不太可能存在嚴(yán)重的頭痛基礎(chǔ)病因：
●年齡≤50歲
●原發(fā)性頭痛的典型特征
●類(lèi)似頭痛的病史
●無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
●無(wú)令人擔(dān)憂(yōu)的平常頭痛模式改變
●無(wú)高危共存疾病
●無(wú)新的、或令人擔(dān)憂(yōu)的病史、或檢查發(fā)現(xiàn)
滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)的頭痛患者，無(wú)需接受影像學(xué)檢查。
原發(fā)性頭痛類(lèi)型，也可能有特定的異常體格檢查表現(xiàn)：
●緊張性頭痛患者可能有顱周肌肉壓痛。
●偏頭痛可能存在與初級(jí)傷害感受器和中樞三叉神經(jīng)血管神經(jīng)元敏化相關(guān)的表現(xiàn)，如痛覺(jué)過(guò)敏和觸誘發(fā)痛。
→提示偏頭痛的特征
在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，你是否在頭痛時(shí)出現(xiàn)以下情況？
●畏光(Photophobia)–是否怕光(比沒(méi)有頭痛時(shí)嚴(yán)重很多)？
●無(wú)行為能力(Incapacity)–頭痛是否限制了工作、學(xué)習(xí)或做其他所需事情的能力且這種狀況持續(xù)至少1日？
●惡心(Nausea)–是否感到惡心或胃部不適？
如果上述3個(gè)問(wèn)題中患者有2個(gè)肯定回答，則篩查結(jié)果為陽(yáng)性，即存在偏頭痛。
→提示為嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的警示特征
一些嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可導(dǎo)致急性或亞急性頭痛，需要記住警示特征：
●全身性(Systemic)癥狀，包括發(fā)熱
●腫瘤(Neoplasm)史
●神經(jīng)(Neurologic)功能障礙(包括意識(shí)下降)
●突然發(fā)作(Onset)
●發(fā)病年齡較大(Older)(>50歲)
●頭痛模式(Pattern)改變或近期新發(fā)頭痛
●體位性(Positional)頭痛
●打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)(Precipitated)頭痛
●視乳頭水腫(Papilledema)
●進(jìn)行性(Progressive)頭痛和不典型表現(xiàn)
●妊娠(Pregnancy)或產(chǎn)褥期
●眼痛(Painful)伴自主神經(jīng)癥狀
●創(chuàng)傷后(Post-traumatic)頭痛發(fā)作
●免疫系統(tǒng)病變(Pathology)，如HIV感染
●鎮(zhèn)痛藥(Painkiller)過(guò)度使用(如藥物過(guò)度使用性頭痛)或新使用某藥時(shí)發(fā)生頭痛?
出現(xiàn)上述任何表現(xiàn)均應(yīng)行進(jìn)一步檢查，包括腦MRI或CT影像學(xué)檢查。?
→需要緊急評(píng)估的情況
少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)需要緊急診斷和治療的嚴(yán)重或致命性頭痛，包括：?
●突發(fā)霹靂性頭痛
霹靂性頭痛，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重頭痛，即在疼痛發(fā)作后數(shù)秒內(nèi)或不足1分鐘內(nèi)達(dá)到最大強(qiáng)度的頭痛，因其爆發(fā)性和不可預(yù)測(cè)性類(lèi)似于“炸雷”。霹靂性頭痛可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血和其他潛在危險(xiǎn)病因的先兆，因此需要緊急評(píng)估。
●急性或亞急性頸痛或頭痛、伴Horner綜合征和/或神經(jīng)功能障礙
頸動(dòng)脈夾層通常有頸痛或頭痛等局部癥狀，常會(huì)引起缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。
Horner綜合征，見(jiàn)于約39%的頸動(dòng)脈夾層患者和13%的椎動(dòng)脈夾層患者。Horner綜合征：瞳孔縮小、同側(cè)的上瞼下垂和無(wú)汗征。
●頭痛伴疑似腦膜炎或腦炎
發(fā)熱、神志改變(可能伴頸強(qiáng)直)提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。
●頭痛伴眼眶或眶周癥狀
頭痛伴視覺(jué)障礙、眶周疼痛或眼肌麻痹可提示急性閉角型青光眼、感染、炎癥、海綿竇血栓形成或引流動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的血管淤血，或者累及眼眶的腫瘤。
●頭痛及可能的一氧化碳暴露
頭痛是一氧化碳暴露的非特異性癥狀，其嚴(yán)重程度隨一氧化碳濃度而異。低濃度一氧化碳暴露往往會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)輕度頭痛，濃度為20%～30%時(shí)會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，濃度為30%～40%時(shí)會(huì)出現(xiàn)重度頭痛伴惡心、嘔吐和視物模糊。
→影像學(xué)檢查的選擇
●緊急情況
在緊急情況下，CT比MRI有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：
⒈CT只需幾分鐘就能完成，在繁忙的急診科具有實(shí)際優(yōu)勢(shì)。?
⒉大多數(shù)危及生命的頭痛原因，CT很容易發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血和腫瘤。
借助新型技術(shù)，CT對(duì)大多數(shù)成人和兒科患者的輻射暴露，已盡可能減少。
●非緊急情況
鑒于頭痛大多為良性，MRI通常作為非緊急情況下?lián)衿跈z查。
頭部MRI能比CT更敏感地檢出大多數(shù)繼發(fā)性頭痛病因，且沒(méi)有輻射暴露。
