得到大學(xué)的各位老師，同學(xué)們，大家下午好。

今天，我們組給大家?guī)淼姆窒韮?nèi)容是：如何在不確定性中做決策。

首先，我們來定義一下問題的邊界：

1. 不管情況多復(fù)雜，你必須做出決策；

2. 你面臨的問題當(dāng)中許多都沒有100%確保正確的現(xiàn)成方案；

3. 如果決策失誤，損失是巨大的；

接下來，我介紹一下自己，我叫李宛霖，是一名全科醫(yī)生，目前在一家社區(qū)醫(yī)院工作，響應(yīng)國家分級診療的號召----有病先到社區(qū)醫(yī)院看，作為全科醫(yī)生的我，無法選擇病人，不管你是哪個(gè)年齡階段，上到年邁的老人，下到稚嫩的嬰兒，也不管你是什么病，輕如感冒發(fā)燒，重如癌癥腫瘤，或者急診外傷的病人，我都會(huì)作為首診醫(yī)生接診。從業(yè)七年多，接診的病人超過30000人以上。在實(shí)際工作中，我們?nèi)漆t(yī)生會(huì)面臨如下挑戰(zhàn)：

1. 社區(qū)醫(yī)院設(shè)備不完善，藥物不全，很多時(shí)候，要在這種信息不完備的情況下對病人做出診斷和治療

2. 由于人體的復(fù)雜性，現(xiàn)在有很多病因是任然無法通過儀器直接檢查出來的，但是我們必須對其進(jìn)行基本的判斷；

3. 病人同樣的癥狀，有可能是完全不同的病因；同一個(gè)病因，不同的人有可能是完全不同的癥狀；

4. 社區(qū)醫(yī)院有很大一部分病人是老年人。老年人身體多器官功能衰竭，一個(gè)小病會(huì)牽一發(fā)而動(dòng)全身，或者本身就是多種疾病同時(shí)發(fā)病。

5. 病人因?yàn)楦鞣N原因，有時(shí)不愿告知我們真實(shí)情況。

不難發(fā)現(xiàn)，我們?nèi)漆t(yī)生面臨的工作常態(tài)就是面對復(fù)雜而不確定的情況，又必須做決策。

接下來，我將分享四條不確定中做決策的四個(gè)心法：

這四條心法，是從四個(gè)問題總結(jié)而來：

1、 【降維排查】——從重到輕

第一個(gè)問題：常見病癥是小病嗎？ 順序是否需要提到上一句話上面

我先給大家講一個(gè)我親身經(jīng)歷的故事，一個(gè)關(guān)于老大爺?shù)墓适隆?/p>

有一個(gè)70歲的大爺，他來就診時(shí)，是這種情況：因陣發(fā)性腹痛，伴有低熱，嘔吐腹瀉半天來就診。既往有10年的高血壓，糖尿病史，病人感乏力、精神狀態(tài)欠佳，查體腹部無明顯壓痛。

不容易懂吧，翻譯成人話就是：肚子痛，又吐又拉。

他是家屬陪同著來的。一家人挺著急，找到了我。我根據(jù)以上情況，綜合各種情況，想了一下，建議大爺去做一個(gè)心電圖檢查，遺憾的是，讓患者去做心電圖時(shí)，病人和家屬強(qiáng)烈反對這種處理方式，一致認(rèn)為患者只是吃了冰箱里面過期的食物，肯定是胃腸炎，醫(yī)生只需要給患者輸一點(diǎn)消炎藥就可以了。因?yàn)槲覀儓?jiān)持要給病人做心電圖等相關(guān)檢查，病人最后離開了社區(qū)醫(yī)院，去了街邊的一個(gè)小診所治療。不久后，傳來了老人去世的消息。

肚子痛怎么會(huì)有這么嚴(yán)重的后果，到底發(fā)生了什么？

現(xiàn)在，我們將這個(gè)案例復(fù)盤一下。大爺就診過程中，從了解基本情況到讓他去做心電圖檢查，我用了1分鐘時(shí)間。這60秒中，我是怎么思考的呢？

這個(gè)老人70歲，有十年高血壓、糖尿病病史，那么他腹痛，冠心病發(fā)作（或者心肌梗死）的可能性極大。為什么呢？這是因?yàn)檫@種病史的老年人，他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能性極大，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、心梗發(fā)生的一個(gè)特別重要的病理基礎(chǔ)。所以此案例中的老大爺，有冠心病的概率非常大。

普通人，甚至許多沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，都可能直接將他考慮為胃腸炎。但是，腹痛，發(fā)熱，嘔吐拉肚子，并非胃腸炎的專屬癥狀，許多疾病都有可能引起，如闌尾炎，胰腺炎，消化道穿孔，心梗的不典型癥狀，如果是年輕女性，還有可能是宮外孕，在如此之多的可能性之下，醫(yī)生必須要進(jìn)行鑒別診斷，唯有鑒別診斷之后，才能將其診斷為常見的胃腸炎，

人的生命只有一次，如果醫(yī)生判斷錯(cuò)誤，病人將可能失去整個(gè)生命。

作為一名合格的醫(yī)生，我們是如何來進(jìn)行鑒別診斷的？——降維排查！

在進(jìn)行了詳細(xì)的問診和查體后，不能排除的疾病，按照危及生命的嚴(yán)重程度排序，從重到輕，逐一進(jìn)行排除。

老人的離去，讓我非常痛心，也很惋惜。

當(dāng)然，在我的實(shí)際工作中，我們還有許多聽取了醫(yī)生建議，真的檢查出了嚴(yán)重問題，經(jīng)過積極治療，康復(fù)回家的病人。

面對一個(gè)極其嚴(yán)重又不確定的事情，按照可能造成后果的嚴(yán)重程度，進(jìn)行降維篩查，能確保事態(tài)不會(huì)往最壞的情況去發(fā)展，這就是我們?nèi)漆t(yī)生的尋求決策的方式。

2、 【優(yōu)先對因，其次對癥】——從外到內(nèi)

第二個(gè)問題：我們常說的“對癥下藥”是對的嗎？

我們再聽一個(gè)發(fā)生在我身邊的真事吧。

我同事她老公去長沙出差，突然肚子痛，就立馬去了當(dāng)?shù)匾粋€(gè)醫(yī)院的急診科就診，由于醫(yī)生當(dāng)時(shí)病人太多，就直接讓他先去做彩超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸尿管中有一個(gè)小結(jié)石，經(jīng)歷過結(jié)石的人一定知道那種疼痛是十分難以忍受的，她老公就要求醫(yī)生幫他止痛，于是醫(yī)生就順理成章的給他開了解痙藥止痛（大多數(shù)腹部疼痛，是因?yàn)楦鞣N原因，引起腹部臟器的痙攣，或者相對狹窄后坎墩引起疼痛，所以解痙藥物，可以使腹部的腸腔，管道松弛，而讓患者腹痛明顯減輕）。用了解痙藥止痛藥以后，腹痛有明顯緩解 ?？晒适聸]有完，

出差3天后回家，腹痛比之前更嚴(yán)重，最后他到醫(yī)院復(fù)查，闌尾已經(jīng)壞死穿孔。

不是小小的結(jié)石嗎？怎么就闌尾穿孔了。到底發(fā)生了什么？

其實(shí)，導(dǎo)致這種結(jié)果的正是案例中的“止痛”用藥。（大多數(shù)腹部疼痛，是因?yàn)楦鞣N原因，引起腹部臟器的痙攣，或者相對狹窄后坎墩引起疼痛，所以解痙藥物，可以使腹部的腸腔，管道松弛，而讓患者腹痛明顯減輕）。止痛后，讓醫(yī)生無法發(fā)現(xiàn)闌尾部位的疼痛。

臨床治療疾病的藥物分兩種，對癥治療藥物，和對因治療藥物；對癥治療藥物可以迅速緩解患者癥狀，提高患者滿意度，但不一定能從根本上治療疾?。ㄟ@也是為什么你的腹痛在診所治療可以馬上緩解，而正規(guī)醫(yī)院治療卻需要一兩天才緩解；喉嚨痛咳嗽，小診所可以讓你吃下藥馬上緩解，而正規(guī)卻治療卻需要一兩天）。同時(shí)，如果在治療的過程當(dāng)中，即使醫(yī)生必須選擇對癥治療的藥物來緩解患者痛苦的，也盡量不選擇可能干擾病因判斷的藥物。

對于上述那個(gè)案例，醫(yī)生給的解痙藥，其實(shí)就是一個(gè)緩解患者癥狀的，但是卻會(huì)干擾其他病因判斷的對癥藥物。

這個(gè)案例給我們這樣一個(gè)啟示：當(dāng)我們在工作和生活當(dāng)中遇到不確定時(shí)情況時(shí)，不要馬上處理表層現(xiàn)象，因?yàn)橐坏┨幚?，可能就?huì)錯(cuò)失查找原因的有力證據(jù)。

3、 【診斷性治療】——從后到前

第三個(gè)問題：當(dāng)醫(yī)生用藥時(shí)，他是在治療還是在診斷？

雖然現(xiàn)在的醫(yī)療如此發(fā)達(dá)，檢查技術(shù)也非常的高精尖，

但在醫(yī)生的實(shí)際臨床工作中，仍有一小部分病，是無法直接找到病因的。如肺結(jié)核病人。

有研究表明，肺結(jié)核病人的診斷（數(shù)據(jù)）

這也是我親身經(jīng)歷過的許多案例中的一個(gè)：有一天，一個(gè)年輕小伙子因?yàn)榭人钥忍?天來找我看病，咳嗽咳痰，首先第一步想到的肯定是感冒。因?yàn)槟贻p小伙子容易得結(jié)核，所以醫(yī)生肯定需要在問一問結(jié)核方面的癥狀有沒有，比如說，最近體重有沒有減輕，有沒有覺得自己最近下午晚上老出汗，經(jīng)詢問，病人除了咳嗽咳痰并無其他癥狀。然后他吃了大概5天的感冒藥，咳嗽咳痰任然沒有好轉(zhuǎn)。于是乎我就建議他去拍個(gè)片子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺上葉是有感染的。

通過胸部CT考慮患者普通肺炎和肺結(jié)核感染可能性大，首先考慮常見病肺炎，于是進(jìn)行兩周正規(guī)的抗感染治療（大多數(shù)肺炎抗感染治療2周可痊愈），但是病人自覺癥狀和胸部CT并沒有多大的改變。

然后進(jìn)行肺結(jié)核病的相關(guān)檢查，這里需要補(bǔ)充一下，肺結(jié)核病人診斷的確切標(biāo)準(zhǔn)是在病人的痰液里面找到結(jié)核抗酸桿菌，而在臨床工作中，痰里面找到結(jié)核桿菌的可能性幾乎為零。所以現(xiàn)在結(jié)核病多數(shù)采取的是診斷性治療------即平衡藥物利弊和病情的發(fā)展，考慮病人最可能的診斷，先對病人用藥。這個(gè)病人通過檢查，多方弱證據(jù)證明結(jié)核的可能性大非常大，然后?？漆t(yī)生就給他采取4聯(lián)抗結(jié)核藥物來進(jìn)行治療。治療2個(gè)月，病人癥狀及胸部CT均好轉(zhuǎn)，最終診斷為肺結(jié)核，繼續(xù)4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療7個(gè)月后，病人痊愈。

所以，很多時(shí)候，當(dāng)我們的工作或者生活中遇到不確定性情況的時(shí)候，只要問題的結(jié)果不是特別壞的，可以大膽的向前邁進(jìn)一步，這未嘗不可。

4、 【等待是為了更好的決策】——從快到慢

第四個(gè)問題：醫(yī)生說“你回去觀察”一下，這是靠譜的回答么？

隨著檢查技術(shù)的發(fā)達(dá)，隨著預(yù)防大于治療的倡導(dǎo)，人民對健康的重視，許多身體的“異常”在“體檢的”時(shí)候，被發(fā)現(xiàn)了

一個(gè)無任何癥狀的，抽煙的，中年病人，體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)有一約2cm大小毛玻璃狀結(jié)節(jié)？這時(shí)候醫(yī)生該怎么辦，CT機(jī)給醫(yī)生除了一個(gè)難題。

這時(shí)候醫(yī)生可能不會(huì)對患者做任何處理。等待疾病本身發(fā)展過程可以讓醫(yī)生更好做決策：所以醫(yī)生囑咐病人分辨于3個(gè)月，6個(gè)月，9個(gè)月，12個(gè)月后復(fù)查，觀察病變是否長大，如果結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速長大，那么腫瘤的可能性極大。如果短期內(nèi)變化不大，那么可能只是一個(gè)陳舊性病變。

同樣的情況還有，做過父母的人，可能都會(huì)遇到孩子發(fā)燒的問題。那許多孩子除了發(fā)燒，并沒有任何其他的癥狀。這個(gè)時(shí)候去看醫(yī)生，醫(yī)生只是給開了一個(gè)退燒藥，囑咐家屬，孩子可能還會(huì)反復(fù)發(fā)燒幾天，如果孩子燒到了38.5°以上，就給吃一點(diǎn)退燒藥，沒有燒到38.5°，你就觀察著多喝水就行了。做家長的你，遇到醫(yī)生這樣的病情交代是不是會(huì)很焦慮？不理解？

其實(shí)遇到孩子只是發(fā)燒，沒有其他癥狀，醫(yī)生也是無法判斷的，只能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)猜測是病毒感染，而病毒感染，目前是沒有特效藥的嗎，在這種情況下，有的孩子燒1-2天，自己就好了；有的孩子燒3天，出疹子了，只有出了疹子后，醫(yī)生才知道是幼兒急疹。而有的可能過一兩天，會(huì)出現(xiàn)其他癥狀。

根據(jù)病人目前的情況，暫時(shí)不做任何處理，對于這樣一種方法我們叫觀察法。觀察法通常用在一些病情相對比較輕，又不會(huì)危及生命的一些情況。

同樣的啟發(fā)，當(dāng)我們的工作或者生活中遇到不確定性情況的時(shí)候，不一定都要處理，反而我們需要掌握判斷事態(tài)嚴(yán)重程度的能力。當(dāng)我們有了這樣一個(gè)能力，碰到任何事情的時(shí)候，都可以胸有成竹。

這個(gè)四個(gè)問題的回答，也正是我們?nèi)漆t(yī)生思考問題的方式。

總結(jié)一下，當(dāng)我們在資源信息極其有限的情況下，要對不確定的問題，進(jìn)行決策，常用的有四個(gè)心法：

1降緯排查，先排除最嚴(yán)重的可能性；

2先因后癥，不立即處理表象以避免破壞尋找真正原因的依據(jù)；

3診斷性治療，用治療的方法尋找更多決策的依據(jù)；

4等待而決，適時(shí)等待是為了更精準(zhǔn)的做決策。

這四條心法，對于大家來說，有什么妙用呢？

【關(guān)于遷移的闡述，待補(bǔ)充】

最后，用一句話與大家共勉！

金句收尾：（備選）

A：不確定性中找確定，就是決策的最好方式！

B：迷霧漫野，光來的方向就是出口！

C：那些所謂的不確定，只是確定性的入口而已。